眼科醫師對臨床指南的認知與應用情況調查

申晶晶， 董春瓊， 向丹妮， 沈旻倩， 袁源智*

1. 復旦大學附屬中山醫院眼科，上海 2000322. 復旦大學循證醫學中心，上海 200032

臨床實踐指南對于減少不當醫療、促進科學研究的轉化、提高醫療服務質量和降低醫療成本具有重要的意義[1]。1990年，美國醫學研究所 (Institute of Medicine，IOM) 提出了廣為認可的臨床實踐指南定義：在特定醫療情景下，可以幫助患者和醫師針對特定臨床問題做出恰當處理的、系統性制定的指導意見[2]。臨床指南對于規范臨床行為具有重要的指導意義。循證醫學的發展同樣始于19世紀90年代早期[3-4]，隨后出現的一系列指導性論文、教科書及評價工具將循證醫學進一步推廣至全球，并列入醫學教育課程[5-7]。2011年，IOM對臨床實踐指南的定義予以修訂，更加強調循證方法在臨床實踐指南制定中的重要性，即要求在對現有證據進行全面檢索、評價和系統描述的基礎上制定指南[1]。我國政府和相關學會也陸續發布了各種疾病的臨床指南，涉及疾病的診斷、治療、預防等方面。基于循證醫學方法學來制定臨床指南(以下簡稱“循證指南”)已成為目前國際上制定指南的主流趨勢[8]。

既往研究[9-10]表明，中國醫師雖然對臨床指南需求迫切，但對臨床指南的了解程度并不夠。本研究從眼科醫師對臨床指南的認知和應用情況方面展開調查，以期發現臨床指南現階段推廣應用中存在的問題，并探索可能的解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月3日至2018年9月6日以紙質問卷和電子問卷形式調查國內眼科臨床醫師對臨床指南的認知和應用情況；眼科醫師的年齡、性別、工作年限、職稱、醫院級別及地域等不限。指南定義為國內外權威機構如中華醫學會、美國眼科協會等機構正式發布的指南。

1.2 調查方法 采用統一建立的自制調查問卷進行調查分析。問卷采用無記名回答方式，主要內容包括受訪者基本信息、對臨床指南的認知情況和臨床指南的應用傳播情況。問卷的調查方式包括會場分發、面對面訪談及電子問卷形式。問卷的剔除標準：條目有效回答率低于80%，非臨床醫師答卷等。無效回答：該題未回答，單選題勾選多個選項，以及題目邏輯性錯誤等。

研究人員詢問會場眼科醫師，簡單介紹本研究的目的和意義，知情同意后向自愿參加調查的醫師發放“臨床指南認知與應用調查問卷”紙質版材料或提供電子問卷二維碼。調查問卷由調查對象匿名填寫，各項目要求填寫真實信息，并確保獨立完成；對調查對象看不懂的語句進行詳細解釋，并避免傾向性用語。調查問卷完成后當場收回。當調查對象由于時間限制或其他條件限制無法親自作答問卷部分或全部條目時，由研究人員進行面對面提問，代替執筆記錄相應信息。調查對象的個人信息被嚴格保密。

1.3 問卷計分方法 問卷認知部分內容包括受訪者對循證指南的制定流程、證據分級、推薦級別、評價原則，對專家共識、指南、循證指南之間差異認識及對臨床指南的重要性認識。將每題分別進行自評計分：“不了解”計為1分，“有所了解”計為2分，“了解”計為3分，“清楚”計為4分；將所有得分相加，其總和計為“認知情況總值”。

問卷應用部分內容包括指南的應用需求、覆蓋面、獲取渠道及指南形式。將每題分別進行自評計分，最低為1分，最高為4分；應用部分各選項得分相加，總和計為“應用情況總值”。

2 結 果

2.1 一般情況 總計發放557份問卷，回收有效問卷505份。其中紙質問卷發放247份，回收238份，有效問卷222份，有效應答率93.3%；余為電子問卷，回收285份，有效問卷283份，有效應答率為99.3%。結果(表1)表明：工作單位為三級醫院者占60.4%；受訪者學歷、工作年限、職稱分布較為均衡。505例受訪者亞專業分布：綜合眼科270名(53.5%)，玻璃體視網膜疾病專業74名(14.7%)，白內障/眼前節疾病專業共38名(7.5%)，青光眼專業33名(6.5%)，視光及屈光手術專業18名(3.6%)，眼眶和眼整形專業15名(3.0%)；余受訪者亞專業分布包括角膜/外眼疾病、眼科病理學/眼腫瘤、小兒眼科/斜視、葡萄膜炎、中醫眼科、眼外傷。

2.2 信度與效度分析 Cronbach’s 系數為0.873，顯示該測試可靠；KMO值為0.866，Bartlett球形檢驗卡方值為2 968.74(υ=45，P<0.001)，說明本次問卷的內在信度和結構效度均符合一般要求。

2.3 臨床指南認知與應用總體情況

2.3.1 認知部分 482名(95.4%)的受訪者認為指南在臨床工作中“非常重要”或“重要”。在認知部分，受訪者對專家共識、指南、循證指南之間的差別認知得分最高[(2.32±0.91)分]，對循證指南的制定流程認知得分最低[(1.95±1.00)分]。對于循證指南，受訪者的了解情況(以平均分計)以如下順序遞減：證據分級、推薦級別、評價原則、制定流程，“不了解”的受訪者分別為190名(38.0%)、196名(38.8%)、202名(40.0%)、216名(42.8%)。

表1 調查對象的基本信息 N=505

2.3.2 應用部分 420名(83.2%)的眼科醫師在臨床中有時或經常會想到使用指南，僅55名(10.9%)的眼科醫師認為目前國內共識和指南覆蓋面“足夠”，僅58名(11.5%)的眼科醫師認為查找、獲取相關共識或指南容易。486名(96.2%)的眼科醫師認為同步發布指南的精簡版或精要“很有幫助”或“有幫助”。

2.3.3 開放性意見 在開放性意見一欄中，49名受訪者給出了建議，其中14名受訪者表示希望能加強宣傳，認為目前國內共識及指南普及不足，獲取途徑不暢。其他意見包括希望指南更加細化、給出具體講解；希望指南制定流程更規范等。

2.4 臨床指南認知與應用影響因素分析 505名受試者人均認知情況總值為13.7分，僅占總分值57.1%；505名受試者人均應用情況總值為11.1分，僅占總分值74.0%。

2.4.1 指南認知影響因素 結果(表2)顯示：受訪者的醫院級別越高、最高學歷越高、職稱越高，其認知情況總值越高(P<0.05)；不同工作年限受訪者認知情況總值差異無統計學意義。

表2 指南認知總得分比較

2.4.2 指南應用影響因素 結果(表3)顯示：受訪者的醫院級別越高、最高學歷越高，應用情況總值越高(P<0.001)；不同工作年限、職稱的受訪者指南應用總值差異無統計學意義。

2.4.3 Spearman相關分析 受訪者的醫院級別(ρ=-0.416，P<0.001)、職稱(ρ=-0.135，P<0.05)、最高學歷(ρ=0.386，P<0.001)與其對指南的認知情況相關；受訪者的醫院級別(ρ=-0.303，P<0.001)、最高學歷(ρ=0.261，P<0.001)與其對指南的應用情況相關。受訪者對指南的認知與應用情況相關(ρ=0.593，P<0.001)。

表3 指南應用總得分比較

3 討 論

3.1 職稱、學歷、醫院級別均影響指南認知與應用 本研究中，眼科醫師對臨床指南的重要性普遍持認可態度，但多對臨床指南，特別是對循證臨床指南的認知尚淺，指南的臨床應用亦存在障礙。同時，眼科醫師的教育背景、職稱等均影響指南認知與應用。在指南的制定中，高級專家團隊占主導地位，而指南的批判性評價和應用涉及各級眼科醫師。因此，向各級醫師培訓循證指南制定、評價等相關知識，以及更好地介紹、推廣和普及現有指南，具有重要意義。

3.2 臨床指南的制定 本研究中，95.4%的受訪者認為指南在臨床工作中“非常重要”或“重要”，但僅10.9%的眼科醫師認為目前國內共識和指南覆蓋面“足夠”。這一矛盾表明，無論是從質量、數量或形式上，臨床指南的制定都亟待進一步完善。

首先，從數量上來看，眼科臨床指南目前處于相對匱乏的狀態?；谌f方數據庫和中國知網的不完全統計數據顯示，截至2017年，國內頒布的眼科領域相關專家共識達37項，而冠以“臨床指南”或類似字樣的僅6項。國內心血管領域專家共識近200項，而臨床指南只有14項，與國外相關數據[11]形成鮮明對比。這樣的結果與缺少研究數據，特別是缺少高質量臨床試驗有關[11]。根據中國臨床指南文庫，多種眼科亞專業沒有成熟的臨床指南。其次，指南質量仍有上升空間。研究[12]顯示，中美臨床指南質量差距較大，主要差距由大到小依次為：獨立性、嚴謹性、應用性、參與人員、范圍與目的、清晰性。提高國內臨床研究的數量和質量，按照循證指南的規范來制定、更新指南，才能進一步提高臨床指南的質量，更好地為臨床實踐服務。

此外，制定指南的不同版本，如精要版、基層版等，可能有助于臨床醫師加深對指南的理解。本研究中，96.2%的受訪者認為同步發布指南的精簡版或精要“有幫助”或“很有幫助”。在制定和推廣、傳播指南時，可以參照美國眼科臨床指南(PPP)和英國國家優化衛生與保健評價研究院(NICE)所頒布的系列指南，為臨床工作者提供一些能夠快速翻閱并獲取重要信息和推薦的精要。既往研究[13]表明，36%的調查者認為指南在基層醫療機構傳播和使用受限與指南適用范圍有限相關。在制定指南時，應考慮基層的實際情況和需求，適當地標出適用于基層的部分，或發布專門針對基層醫院的相關指南，如耳鼻喉科領域的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)”等。

3.3 臨床指南的應用與推廣 指南的成功應用與4個地區性因素息息相關，即疾病負擔、信仰、花費和障礙[14]。據2010年的一項不完全統計數據[15]，中國眼科醫師數量已達世界之最，其同時也有數量最為龐大的服務對象。針對如此龐大的眼科醫師群體及其服務人群，臨床指南的推廣與應用顯得尤為重要。

首先，不少受訪者者認為指南覆蓋面不夠廣，發布渠道單一。除了傳統的發布渠道，可以考慮在新媒體上進行宣傳，如建立微信公眾號、開發相關專業性軟件等。鼓勵醫院職能部門在這些新媒體上定期發送指南內容，使其可以多渠道廣覆蓋，讓臨床醫師或相關人員更加簡易、快速地獲取。其次，針對不同級別醫院面臨的不同病情的患者，醫師應用臨床指南時，應對指南進行適用性評價，思考該指南是否能應用于當前的患者、醫院或社區。本研究中，40.0%的醫師“不了解”臨床指南的評價原則；而醫院級別與最高學歷影響指南認知與應用(P<0.001)。

因此，應著重加強對基層醫院及年輕、資歷淺的醫務人員的指南相關培訓，幫助他們理解和掌握指南的用法和注意事項，以推進指南的應用。同時，注意避免臨床指南的過度應用[16]。臨床醫師和相關機構在應用臨床指南之前都應對指南進行科學地評價。

3.4 小結和本研究的局限 目前國內對于臨床指南的研究大多集中于指南的制定、更新和評價等方面，而對臨床指南在醫師群體中的認知和應用情況的調查研究相對較少。本研究從眼科醫師對臨床指南的認知和應用情況兩方面進行問卷調查，發現受訪者對臨床指南普遍持認可態度，但認知與應用尚欠理想；職稱、最高學歷、醫院級別影響指南認知和(或)應用。

本研究受訪者學歷、工作年限、職稱等分布較為均衡，但來自二級及二級以上者較多，而醫院級別影響眼科醫師對指南認知和應用情況，加之調查對象的選擇未采用隨機抽樣的方法，因此結果可能存在偏倚。在本次研究的基礎上，如果相關學會或者政府相關部門牽頭進行全面調查，其結果可能會更準確。