基于單中心的嚴重肢體損傷保肢失敗原因分析

耿昌年， 蔡衛明， 朱鵬飛

江蘇省靖江市人民醫院手足外科，靖江 214500

嚴重肢體損傷常發生于交通、工農業生產等事故中，保全肢體是絕大多數患者及家屬的迫切愿望，但由于傷情、醫療技術、經濟能力等原因，仍有一部分患者無法保肢或保肢失敗。2008年1月至2018年3月，我科共收治嚴重肢體損傷患者100余例，其中10例患者保肢失敗，現對這10例患者保肢失敗的原因作一總結，以期為臨床提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男性8例、女性2例，年齡8～75歲，平均49.4歲；上肢損傷2例，下肢損傷8例；車禍碾壓傷4例，機器致傷2例，重物壓傷3例，藏獒咬傷1例；大面積軟組織缺損4例，涉及血管神經損傷8例。10例患者熱缺血時間4～6 h，平均4.2 h；肢體損傷嚴重程度評分(MESS)評分6～9分；最長治療時間2年。

1.2 臨床診治及保肢方案 所有患者首先判斷生命體征是否平穩，有無重大合并傷。予糾正失血性休克、補充血容量，在維持基本生命體征、全身情況穩定后，評估肢體損傷程度，進行保肢手術。一期徹底清創，清除壞死組織，尤其是失活的肌肉組織不能姑息，清創時注意保護血管和神經。先恢復骨組織的連續性和穩定性，采用外固定支架和鋼板內固定。血管修復是保肢的關鍵，需要時移植血管。骨骼、神經、血管修復后，予以皮膚軟組織覆蓋，如皮膚軟組織缺損較多，行鄰近皮膚肌肉轉位，優先覆蓋血管神經骨骼，殘余較大創面予創面封閉負壓引流(vaccum sealing drainage,VSD)治療；二期行植皮或皮瓣修復。

2 結 果

結果(表1)表明：10例保肢失敗患者中，1例于術后3 d內因血管因素導致壞死而截肢，1例因繼發大面積腦梗死發生昏迷而放棄治療，2例因繼發慢性骨髓炎、長期傷口不愈而延期截肢，2例因生理和心理上無法面對多次手術、對治療失去信心而中途截肢，2例因后期功能基本喪失又無法穿戴假肢而截肢。

3 討 論

對于保肢失敗的患者，不僅身體上痛苦，心理上也有巨大傷害，經濟上需承受巨大壓力[1]。導致患者截肢的危險因素眾多，本研究所指的保肢失敗主要有以下2種情況：一種是保肢手術后肢體未能成活，另一種是肢體雖成活但由于引起嚴重并發癥、中途放棄保肢或后期肢體功能差、畸形嚴重而延期截肢[2]。

3.1 保肢未能成活的原因分析 嚴重損傷肢體軟組織毀損較多，清創中切除大部分軟組織后，吻合或移植修復的血管缺乏良好的皮膚覆蓋及軟組織床保護，直接走行于皮膚與骨組織間或鋼板等內固定物表面，失去正常的內環境，發生痙攣、栓塞而導致肢體壞死。缺乏軟組織床的彈性緩沖，堅硬的骨組織棱角、骨折塊、鋼板的側緣均可能對血管造成壓迫，阻斷血流，尤其是在肢體腫脹、敷料包扎過緊時更易發生。如果血管本身有挫傷而未切除，尤其是內膜損傷，血管吻合后可暫時通暢，但損傷的內膜上逐漸有血栓形成，導致血供障礙。感染、大面積組織壞死。急性期感染一般發生在術后3～5 d，創傷后貧血、低蛋白血癥、機體免疫力下降、局部血液循環差都是易感因素，一旦發生感染，常導致血管栓塞、肢體壞死[3]。經切開引流和抗生素治療，仍有難以控制的感染，如發生敗血癥、氣性壞疽，危及生命，需當機立斷，予以截肢。

表1 10例保肢失敗原因分析

MESS:肢體損傷嚴重程度評分；VSD：創面封閉負壓引流

3.2 中途放棄保肢或延期截肢的原因分析

3.2.1 全身性并發癥 腎功能衰竭是保肢失敗常見的致死原因。長時間休克狀態腎缺血以及清創不徹底致毒素吸收均可導致急性腎功能衰竭。腎功能衰竭一旦發生，應盡早截肢，保全生命。本組1例老年女性患者因藏獒咬傷致小腿長段毀損離斷，因既往有高血壓病史，再植術后2 d出現大面積腦梗死、昏迷不醒，家屬放棄治療，出院后死亡。患者年齡大、有高血壓病史、患肢損傷重、失血多，是否再植應慎重考慮。

3.2.2 患者無法耐受長期治療 在創傷治療早期，患者保肢欲望強烈，但保肢治療周期長，將面臨多次手術，可能需經歷多次擴創、游離植皮、游離皮瓣、交腿皮瓣修復、功能重建、康復訓練、整形、內固定取出等長期治療過程，導致作為植皮及皮瓣的供區軀干及健肢也傷痕累累，而瘢痕增生嚴重影響美觀。這一過程所帶來的病痛折磨，使部分患者失去繼續治療的決心，而中途放棄治療。

3.2.3 長期炎癥 創面大、組織損傷重、局部血液循環差是導致慢性骨髓炎的重要原因。長期炎癥刺激可引起局部皮膚惡變、貧血、低蛋白血癥。長期臥床導致肌肉萎縮、關節僵硬、功能喪失，最終在治療上陷于困境、心理上失去信心，導致截肢。

一些損傷嚴重強行保肢的患者，雖經過多次手術勉強保留了肢體，但后期功能很差，甚至無功能、無感覺，又影響假肢的佩戴，不能達到預期的治療效果。保肢的最終目的是保存或重建無痛、有功能并有一定保護性感覺的肢體[4]。因此，血管吻合成功、建立了血液循環不等于再植成功，更不能說明保肢成功，后期并發癥的處理、缺損創面的修復、功能的重建、正確的心理疏導更為重要。

3.2.4 心理壓力 長時間的治療、多次手術產生的生理上的痛苦、巨大的醫療費用壓力、長期臥床處于一個相對封閉的病室均可以進一步加重患者的心理壓力，使其出現不同程度的心理疾病，產生應激性障礙[5]。本組中10例均出現不同程度的失眠，其中2例出現短暫的幻覺、1例出現癔癥。治療困難或繼發各種并發癥時，心理疾病發生率更高，此時患者及家屬易對醫師的治療技術產生質疑，對治療失去信心，產生消極情緒，常主動提出截肢要求。

3.3 保肢失敗的經驗教訓 目前普遍使用的MESS評分系統將評分大于7分作為截肢的指征[6]。戰杰等[7]分析59例(61肢)保肢治療效果后認為，MESS評分7～9分的嚴重創傷肢體也可試行保肢，保肢成功率達68.3%。國外學者認為嚴重肢體損傷選擇保肢還是截肢，不能完全依賴評分系統，應綜合考慮創傷、患者及醫師3個方面因素，避免盲目保肢[8]。

綜上所述，本研究保肢失敗的主要原因是保肢指征較寬，對后期治療的困難預估不足，對如患者年齡、基礎疾病、經濟承受能力、心理狀態以及患者對治療結果的期望值等缺乏正確的評估。這些問題均值得臨床重視。