帶Cuff中心靜脈導管在維持性血液透析患者中的應用價值

封建華， 葉建明， 郁麗霞， 繆靜龍， 趙 毅

江蘇大學附屬昆山醫院腎臟內科，昆山 215300

血管通路是透析患者的“生命線”，對血液透析患者至關重要。自體動靜脈內瘺有血栓形成率低、感染率低等優點，是目前血管通路建立的首選方案[1]。隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓的發病率升高，老年腎臟病、糖尿病性腎病、高血壓性腎病患者逐年增加，其中越來越多的患者因自身血管條件差而無法行自體動靜脈造瘺手術，或因心功能不全而無法耐受內瘺，需要嘗試其他的血管通路。

帶Cuff中心靜脈導管可作為維持性血液透析的永久性血管通路。美國目前25%的維持性血液透析患者長期使用帶Cuff中心靜脈導管[2]。因此，本研究對我科2012年12月至2015年12月使用帶Cuff中心靜脈導管的維持性血液透析患者的檢查資料進行回顧性分析，并與同期透析中心使用動靜脈內瘺血液透析患者的療效進行比較，探討帶Cuff中心靜脈導管在一定時期內的透析充分性及安全性，為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年12月至2015年12月在我院血透中心進行治療的患者的臨床資料。根據血管通路的不同，將其分為導管組和內瘺組：導管組為一直使用帶Cuff中心靜脈導管進行血液透析的患者；內瘺組為同時間段一直經內瘺進行血液透析的患者。本研究經過本院醫學倫理委員會審核批準。導管采用Bard公司帶滌綸套深靜脈導管，均采取Seldinger技術行頸內靜脈置管。兩組患者均行規律血液透析，每周3次，每次4 h；觀察期間患者使用相同規格的透析器。

1.2 觀察指標 在觀察期間的每年12月，抽取患者透析前空腹靜脈血，檢測血紅蛋白(HGB)、血漿白蛋白(Alb)及甲狀旁腺素(PTH)；按照Daugirdas尿素單室模型公式計算尿素清除指數(KT/V)。比較導管組與內瘺組透析患者的HGB、Alb、KT/V及PTH差異；比較觀察期間兩組患者HGB、Alb、KT/V及PTH的變化情況。

2 結 果

2.1 患者基線資料 導管組患者31例，其中男性11例，女性20例，平均年齡59.65(25～91)歲；原發病：原發性腎小球腎炎16例，多囊腎3例，糖尿病腎病9例，高血壓性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。內瘺組患者195例，其中男性91例，女性104例，平均年齡52.65(22～86)歲；原發病：原發性腎小球腎炎126例，多囊腎7例，糖尿病腎病25例，高血壓性腎病17例，狼瘡性腎炎2例，其他18例。

2.2 患者血管通路并發癥情況 導管組共發生感染14例，包括菌血癥11例、隧道感染3例，發生率45.2%；內瘺組發生內瘺局部感染3例，發生率1.5%。導管組發生導管功能不良2例，發生率6.5%；內瘺組發生功能不良(包括內瘺狹窄和閉塞)27例，發生率13.8%。

2.3 兩組患者實驗室觀察指標的比較 結果(表1)表明：2012年12月，兩組KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無統計學意義。2013年12月，兩組KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無統計學意義。2014年12月，兩組KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無統計學意義。2015年12月，兩組KT/V、Alb、PTH水平差異無統計學意義；內瘺組HGB高于導管組(P<0.05)。2012年12月至2015年12月，兩組患者KT/V、HGB、Alb、PTH水平變化均不明顯；兩組間上述指標變化差異無統計學意義。

表1 帶Cuff中心靜脈導管和動靜脈內瘺患者檢查指標的比較

*P<0.05與導管組相比

3 討 論

血液透析是慢性腎衰竭有效的治療方法，充分的血液透析可明顯改善患者預后和生活質量。良好的血管通路是血液透析順利進行和透析充分性的必要條件。自體動靜脈內瘺有血流量充足、感染率及血栓形成率低的優點，是目前最理想的血管通路[1]。然而，在維持性血液透析患者中，高齡及合并糖尿病的患者逐年增加[3]，因心功能不全或自身血管因素而無法進行自體動靜脈內瘺手術的患者也日益增多，如何為此類患者行維持性血液透析成為一大難題。20世紀80年代中期，帶滌綸套管的雙腔靜脈導管開始應用于臨床[4]。相對于動靜脈內瘺，其有可以直接使用、無動靜脈分流、對心臟的影響小、無穿刺痛苦等優點；而較無滌綸套管的雙腔靜脈導管，其有感染并發癥較少、導管存留時間延長等優勢[5-7]。

改善患者的預后和生存時間是臨床治療慢性腎衰竭的主要目標。研究[8-9]表明，充分的血液透析可改善患者的心理和生活質量，延長患者生存時間。糾正貧血且維持HGB達標能顯著延長維持性血液透析患者的生存時間、改善生活質量、減少全因及心腦血管疾病住院風險[10-11]。本研究結果表明，采用中心靜脈帶Cuff導管作為血管通路的血液透析患者與經動靜脈內瘺透析患者的KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無統計學意義，與文獻結果[12]類似。但亦有學者[13]發現，經動靜脈內瘺透析患者的KT/V明顯高于使用中心靜脈帶滌綸套管患者。本研究對使用帶Cuff中心靜脈導管進行血液透析的患者進行了4年隨訪，發現患者的KT/V、HGB、Alb、PTH變化不明顯，提示帶Cuff中心靜脈導管可作為慢性腎衰竭患者血液透析的長期血管通路。但是以上結果是建立在導管功能良好及未出現導致拔管相關并發癥的基礎上。本研究未分析長期應用導管與動靜脈內瘺并發癥、使用年限方面的差異，但大量文獻顯示長期導管使用年限明顯較動靜脈內瘺短。

綜上所述，隨著醫療條件的改善、社會老齡化及疾病譜的改變，老年腎衰竭和糖尿病腎病在血液透析患者中的比例增加，這些患者由于自身血管條件差等原因不能進行自體動靜脈內瘺，而帶Cuff中心靜脈導管作為建立有效血管通路的方法，在透析患者中的應用比例明顯增高。本研究雖證實在一定時間內帶Cuff中心靜脈導管能達到透析效果，但本研究樣本數偏少、隨訪時間偏短，因此導管感染、導管功能不良及其他透析相關并發癥情況還需進一步研究。