胃癌卵巢轉移23例臨床分析

厲瑤 厲學民 王連云 胡越

卵巢轉移性腫瘤并不罕見，占卵巢惡性腫瘤的10%～30%[1]，常見來源于胃癌，包括胃癌同時性卵巢轉移及胃癌術后異時性卵巢轉移。卵巢是女性胃癌遠處轉移的主要靶器官，胃癌卵巢轉移目前尚無理想的治療策略，預后差、生存期短，是女性胃癌治療中的難點。筆者回顧2006年1月至12月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的8例胃癌卵巢轉移患者和金華市中心醫院收治的15例胃癌卵巢轉移患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者23例，年齡24～56歲，平均39.6歲；多為中青年女性。＜40歲者18例（78.2%），絕經前20例（86.9%），絕經后3例（13.0%）。以上腹部疼痛不適、腹脹或黑便等上消化道癥狀為首發癥狀者9例，以下腹部腫塊、下腹部脹痛、陰道出血或月經紊亂等卵巢轉移瘤常見癥狀為首發癥狀者12例，體檢發現2例。胃腸外科初診9例，婦科初診14例。胃癌同時性卵巢轉移21例，異時性卵巢轉移2例。轉移灶位于雙側卵巢者17例（73.9%），單側者6例（其中右側5例，左側1例）。

1.2 病理資料 胃癌原發灶部位在胃竇部9例，胃體部10例，彌漫全胃4例。原發灶病理類型：印戒細胞癌17例，低分化腺癌5例，中分化腺癌1例。

1.3 影像學特點 全組患者均行胃鏡、彩色B超、全腹部增強CT等檢查。卵巢CT影像學特點為雙側或單側卵巢腫塊，大小不等，呈圓形、橢圓形或不規則分葉狀，一般邊界較清楚，腫塊內密度不均，呈多房性，實質性部分有部分強化，腹腔盆腔內有少量或大量腹水。

1.4 治療方法 23例患者中，2例胃癌同時性卵巢轉移患者因病情較晚，未行手術治療；15例行胃癌及卵巢轉移瘤的同期手術；2例胃癌同時性卵巢轉移和2例異時性卵巢轉移行分期手術；另2例未行胃癌手術，僅行卵巢轉移癌手術。本組行單側或雙側附件切除術17例，全子宮并雙側附件切除、盆腔淋巴結清掃術4例。21例患者術后均接受化療，給予順鉑（PDD）100mg腹腔內化療1～3次，同時予以FAM、TFP方案全身化療2～4個周期。未手術的2例患者亦給予相同方案的化療。

2 結果

本組患者平均生存時間為14.5個月，全組1、2、3年生存率分別為56.5%、17.4%和4.3%。未行手術的2例患者平均生存時間為3.3個月，未行胃癌手術而僅行卵巢轉移癌手術的2例患者平均生存時間為8.5個月。

3 討論

3.1 胃癌卵巢轉移的特征 本組患者平均年齡39.6歲，多為中青年；＜40歲者占78.2%，絕經前占86.9%，說明生殖期卵巢排卵是發生卵巢轉移癌的主要條件。胃癌卵巢轉移常見的癥狀是迅速增大的下腹部及盆腔包塊，這與原發性卵巢腫瘤的表現并無差異。原發卵巢腫瘤患者的病灶多為單側，而卵巢轉移癌病灶通常為雙側，其中單側轉移者以右側多見。本組患者轉移灶位于雙側卵巢者17例，占73.9%，單側者6例，其中右側5例。胃癌卵巢轉移的臨床表現無特異性，本組患者以上腹部疼痛不適、腹脹或黑便等上消化道癥狀為首發癥狀者9例，以下腹部腫塊、下腹部脹痛、陰道出血或月經紊亂等卵巢轉移瘤常見癥狀為首發癥狀者12例，2例患者無任何臨床癥狀，僅在體檢時發現盆腔包塊。因此該病臨床診斷存在一定的難度，易誤診、漏診，發現時往往病情已較晚。為提高術前診斷準確率，對卵巢腫瘤患者應詳細詢問病史，尤其要詢問有無消化道癥狀。當懷疑卵巢轉移瘤，則需進一步行內鏡檢查以明確診斷。對女性胃癌患者，尤其是年輕女性胃癌患者要注意詢問月經史，仔細進行婦科檢查和影像學檢查，當發現盆腔腫物時，要高度警惕卵巢轉移的可能。胃癌卵巢轉移影像學常表現為實性、分葉狀及對比強化的卵巢內病變，但也可表現為囊性或囊實性，在轉移早期易被誤診為卵巢生理性增大，從而未能及早進行治療[2]。筆者認為無論是胃腸道腫瘤手術還是卵巢腫瘤手術，術中都必須認真探查，利用腹腔鏡全面探查整個腹腔，可減少漏診，同時可避免大切口探查對患者造成的創傷，對術中高度懷疑胃腸道腫瘤轉移的Krukenberg瘤患者，必要時于術中行胃腸鏡檢查及活檢，以防遺漏原發灶。卵巢轉移瘤通常體積較大，平均直徑多為9cm，而卵巢原發腫瘤則通常較小[3]。轉移灶被膜較完整，切面呈膠凍狀，以印戒細胞癌為多見，本組17例為印戒細胞癌，占74.0%。原發胃癌多在胃竇幽門區及胃體，以BorrmannⅢ型常見，以印戒細胞癌、低分化腺癌為主，提示患者容易發生腹腔轉移。

3.2 胃癌卵巢轉移的治療和預后 越來越多的文獻報道手術尤其是根治性的手術能夠明顯延長胃癌卵巢轉移患者的生存期，對于Ⅳ期胃癌同時或異時合并Krukenberg瘤的患者行轉移灶切除術，可以獲得更長的總生存期[4]。本組2例患者病情較晚，未予手術治療,余21例患者，均進行了外科手術治療。全部患者予以腹腔化療及全身化療，平均生存時間為14.5個月，1、2、3年生存率分別為56.5%、17.4%和4.3%。筆者認為應結合患者一般身體狀況，術前充分評估原發灶的可切除性及遠處轉移灶情況來選擇治療方案。近年來筆者常規采用腹腔鏡檢查，可避免盲目的剖腹探查。早期行根治性切除術是治療的最佳選擇，研究發現，轉移灶術后無肉眼腫瘤殘留和轉移灶范圍局限于盆腔的胃癌卵巢轉移患者預后較好[5]。手術切除范圍為肉眼所見腫瘤的完整切除，包括胃癌根治術及全子宮、雙附件及大網膜切除，同時盡可能地切除盆腔轉移瘤。影響本病預后的重要因素是手術的徹底性及腫瘤擴散程度。而對于腹腔播散無法行腫瘤根治切除的患者，可行腫瘤細胞減滅術，理想的減瘤術要求盡量切除腫瘤灶，減小腫瘤負荷。對于存在壓迫癥狀的患者可姑息手術以緩解癥狀。卵巢對原發癌轉移有屏障作用，如果只切除卵巢反而會引起腫瘤廣泛擴散。本組未予胃癌手術而僅予卵巢轉移癌手術患者平均生存時間為8.5個月，明顯低于胃癌及卵巢轉移癌皆行手術者，因此應盡可能將胃癌及卵巢轉移癌同時手術切除以提高患者生存時間。

胃癌卵巢轉移屬于晚期病例，預后很差，提高胃癌卵巢轉移治療效果的關鍵在于早期發現、早期治療。常規行B超、CT、內鏡、血清腫瘤標志物等檢查有助于提高診斷準確率。一旦確診，應積極行以手術為主的綜合治療以改善患者的預后。

[1]Antila R,Jalkanen J,Heikinheimo O.Comparison of secondary and primaryovarian malignancies reveals differences in theirpre-and perioperative characteristics［J］.Gynecol Oncol,2006,101(1):97-101.

[2]馮強,裴煒,鄭朝旭,等.63例胃癌異時性卵巢轉移臨床病理特征及預后分析［J］.中國腫瘤臨床,2013,40(9):534-538.

[3]Kobayashi O,Sugiyama Y,Cho H,et al.Clinical and pathological study of gastric cancer with ovarian metastasis[J].Int J Clin Oncol,2003,8(2):67-71.

[4]Cho JH,Lim JY,Choi AR,et al.Comparison of surgeryplus chemotherapy and palliative chemotherapy alone foradvanced gastric cancer with Krukenberg tumor[J].Cancer Res Treat,2015,47(4):697-705.

[5]Jun SY,Park JK.Metachronous ovarian metastases followingresection of the primary gastric cancer[J].J Gastric Cancer,2011,11(1):31-37.