區(qū)域血糖管理新模式和新路徑

宋澤宇 李?lèi)?ài)君

當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)界認(rèn)為：未來(lái)治療糖尿病最具革命化的手段，是高品質(zhì)的持續(xù)葡萄糖檢測(cè)系統(tǒng)與胰島素泵形成聯(lián)合或閉環(huán)的自動(dòng)系統(tǒng)。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，及人們運(yùn)動(dòng)量的不斷減少，越來(lái)越多慢性代謝性疾病困擾著人們，影響人們的生活質(zhì)量。其中糖尿病就是一種因遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的臨床綜合病癥。糖尿病已成為致全球人口死亡的第四大疾病。

目前，我國(guó)18 歲以上居民糖尿病患病率為 11.6%，處于糖尿病前期的比例為50.1%，但基層醫(yī)院在內(nèi)分泌疾病方面的診治能力薄弱，加之人們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，糖尿病防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

血糖管理需社區(qū)遠(yuǎn)程管理

糖尿病患者不可能一直在醫(yī)院住院“調(diào)糖”，更多的患者需要回到社區(qū)或者家里自行監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)此，北京協(xié)和醫(yī)院趙維綱教授在他的糖尿病終身強(qiáng)化管理門(mén)診采用了“區(qū)域性信息化血糖管理”模式進(jìn)行糖尿病患者血糖管理，即通過(guò)血糖信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)由三甲醫(yī)院向社區(qū)輻射的遠(yuǎn)程管理。

趙維綱教授在實(shí)踐中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于糖尿病患者的血糖管理也有很多心得。他介紹說(shuō)：“即使患者出院，在家通過(guò)智能血糖儀測(cè)血糖，醫(yī)生護(hù)士可以第一時(shí)間通過(guò)平板電腦及電腦終端知道患者的血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等數(shù)據(jù)，便于以精準(zhǔn)的模式進(jìn)行家庭環(huán)境中血糖的良好控制。同時(shí)，該系統(tǒng)也可滿(mǎn)足科室級(jí)、全院級(jí)和周邊社區(qū)醫(yī)院患者的血糖信息完美對(duì)接，足不出戶(hù)，便可形成院內(nèi)及院外的閉環(huán)式管理，真正實(shí)現(xiàn)糖尿病患者全病程的跟蹤管理。”

病人在得病后往往更愿意到三甲醫(yī)院就診，而對(duì)在家門(mén)口的社區(qū)醫(yī)院“選擇性忽略”，其實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市醫(yī)療衛(wèi)生體系的最基層網(wǎng)絡(luò)，未來(lái)的愿景是讓百姓“在家門(mén)口就把健康管理好”。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

就全國(guó)范圍來(lái)看，社區(qū)糖尿病防治的效果似乎不太理想，主要表現(xiàn)為：一是血糖控制達(dá)標(biāo)率低僅為10%，與三級(jí)醫(yī)院的 50%以上相比差距很大；二是慢性并發(fā)癥篩查率極低。因此當(dāng)患者因癥狀明顯而來(lái)大醫(yī)院就診時(shí)，往往已進(jìn)入罹患諸多并發(fā)癥的晚期。造成這種現(xiàn)狀的原因，一是與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏糖尿病的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)以及專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)有關(guān)；二是未能規(guī)范掌握糖尿病篩査、診斷及治療的方法；三是缺少糖尿病綜合管理的團(tuán)隊(duì)；四是對(duì)居民尚未開(kāi)展糖尿病知識(shí)教育。

區(qū)域血糖管理概念

區(qū)域血糖管理概念是希望由三級(jí)中心醫(yī)院牽頭，納入社區(qū)等基層醫(yī)院，通過(guò)血糖區(qū)域管理平臺(tái)及 APP，執(zhí)行統(tǒng)一的建立病例標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)、隨訪(fǎng)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者日常的病情建檔、疾病知識(shí)教育、檢查提醒和高危病例的會(huì)診，轉(zhuǎn)診。

區(qū)域血糖管理的優(yōu)勢(shì)如下：

1.充分利用主中心糖尿病內(nèi)分泌專(zhuān)科診療能力強(qiáng)、醫(yī)療質(zhì)量高、自身管理規(guī)范的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮好示范帶動(dòng)和技術(shù)輻射作用。

2.制定和完善專(zhuān)科診療技術(shù)規(guī)范，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)常性開(kāi)展遠(yuǎn)程疑難病例會(huì)診、遠(yuǎn)程專(zhuān)家門(mén)診。

3.舉辦多醫(yī)院多學(xué)科遠(yuǎn)程病例討論及各類(lèi)學(xué)術(shù)培訓(xùn)。

4.有針對(duì)性開(kāi)展對(duì)口幫扶，推廣先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。

5.不斷提升區(qū)域內(nèi)糖尿病專(zhuān)科診療技術(shù)水平和服務(wù)能力。

6.積極做好科普知識(shí)宣傳，開(kāi)展公眾健康教育。

7.充分利用信息化技術(shù)建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)信息資源數(shù)據(jù)。

目前，由北京協(xié)和醫(yī)院與北京中康聯(lián)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)研究中心即將啟動(dòng)的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)項(xiàng)目通過(guò)醫(yī)療信息化設(shè)備，可以得到患者的連續(xù)血糖動(dòng)態(tài)變化、準(zhǔn)確的血糖平均值、夜間的低血糖和黎明現(xiàn)象，對(duì)胰島素及其他藥物進(jìn)行精確的動(dòng)態(tài)評(píng)估。這些特點(diǎn)是傳統(tǒng)單點(diǎn)血糖檢測(cè)不到的。

該項(xiàng)目在其他科室也有諸多建樹(shù)，如：婦產(chǎn)科醫(yī)生和兒童保健專(zhuān)家們還發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血糖對(duì)孕婦糖代謝檢測(cè)以及兒童糖尿病早期篩查的臨床意義；確診早期孕婦和兒童糖尿病；孕婦糖代謝變化對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是胎兒交感神經(jīng)和腦部的影響；防止妊娠期糖尿病，可減少畸形兒或巨大兒的發(fā)生率和圍產(chǎn)兒的病死率。其中，最有意義的研究是表明人類(lèi)某些疾病，如高血壓、2型糖尿病等，可能與孕婦糖代謝變化有直接的關(guān)系，這些疾病也被稱(chēng)為胎原性疾病。

當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)界認(rèn)為：未來(lái)治療糖尿病最具革命化的手段，是高品質(zhì)的持續(xù)葡萄糖檢測(cè)系統(tǒng)與胰島素泵形成聯(lián)合或閉環(huán)的自動(dòng)系統(tǒng)。其重要意義在于：它可以降低 70%以上的糖尿病患者的死亡率和并發(fā)癥。

醫(yī)療信息化技術(shù)發(fā)展，智能血糖儀+信息化血糖檢測(cè)的出現(xiàn)，將催生包括糖尿病等慢病管理新模式和新路徑。為了不斷深化三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院科室與科室之間、專(zhuān)科專(zhuān)病醫(yī)患之間的深度對(duì)接，推廣區(qū)域一體化糖尿病管理是提高疾病管理能力，加強(qiáng)認(rèn)知，預(yù)防重大并發(fā)癥發(fā)生，減少醫(yī)療開(kāi)支的有效方式。