缺血性卒中患者餐后高血糖與下肢靜脈血流動力學相關性的研究

馮立丹，鐘池，張銳，李文，張曉紅

缺血性卒中是神經系統的常見病及多發病。有文獻報道，卒中后并發靜脈栓塞是造成住院時間延長和病死率升高的常見原因[1]。下肢靜脈血栓形成早期因患者臨床癥狀不明顯易被忽視，而當其出現明顯臨床癥狀時，治療效果較差[2]。故缺血性卒中患者下肢深靜脈血栓形成已成為影響長期臥床患者預后的重要因素。

缺血性卒中患者臨床上常伴高血糖。臨床研究證實血糖升高是卒中預后不良的獨立危險因素[3]。另有研究表明，糖尿病與卒中后下肢靜脈病變相關[4]。但臨床上對于餐后血糖與下肢靜脈血流動力學的關系尚缺乏報道。為了探討缺血性卒中患者餐后高血糖與下肢靜脈血流動力學的關系，篩選出2016年1月-2017年6月于山東省濰坊市人民醫院神經內科住院的前循環輕度缺血性卒中患者162例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選發病2周內的前循環輕度缺血性卒中的住院患者162例，均符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標準，并經計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為3～5分，且患者下肢肌力滿足NIHSS第6項≤1分。根據口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）中2 h血糖水平（2-h plasma glucose，2hPG）[5]，將餐后高血糖患者（2hPG≥7.8 mmol/L）作為實驗組（90例），餐后血糖正?；颊撸?.9 mmol/L≤2hPG＜7.8 mmol/L）作為對照組（72例）。納入標準：①住院能完成血生化、OGTT、下肢靜脈彩超等檢查；②漢族，年齡40～80歲；③取得患者及家屬知情同意。排除標準：①排除既往下肢靜脈疾病如下肢靜脈栓塞、下肢靜脈曲張病史患者；②排除既往糖尿病病史患者；③排除應激性血糖升高，于患者出院2周后復查空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）以及OGTT，復查血糖結果波動幅度≥3.9 mmol/L者需排除；④排除合并嚴重心、肝、腎功能異常者；⑤排除意識不清或精神障礙者；⑥排除近期服用可明顯影響血糖水平藥物（如激素類、β受體阻滯劑、利尿劑等）的患者。

1.2 檢測方法

1.2.1 一般指標 所有入院患者均完成病史采集，記錄其年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、血脂異常史，并測量血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等一般指標，并計算體質指數（body mass index，BMI）。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 采用我院下肢靜脈超聲儀（LOGIQ E9型號，GE Healthcare公司生產）采用線陣探頭頻率為5～12 MHz，于患者發病后7～14 d測下肢靜脈內徑和峰值流速?；颊弑３制届o呼吸狀態，根據下肢檢查部位分別取仰臥位、俯臥位，探查髂總、髂內、髂外、股總、股淺、腘靜脈全過程；超聲下檢測血流變化，頻譜多普勒測量各血管的血流參數、內徑（彩色多普勒要盡可能完全顯示所查靜脈血流，取中部測量最大舒張末期內徑）、收縮期最高血流速度，觀察血管壁、內膜及血流充盈情況。兩組患者均行雙側下肢靜脈內徑和峰值流速測定，各測量3次，結果取兩側平均值。

1.2.3 生化指標檢測 入院后第2天取晨起空腹時肘靜脈血，測定兩組總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、凝血常規、肝功、腎功等水平。

1.3 統計分析 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料均進行正態性和方差齊性檢驗，計量資料滿足正態分布者以表示，方差齊性者兩兩比較采用兩組獨立樣本t檢驗，方差不齊者進行校正；計數資料的比較采用χ2檢驗，組間比較用方差分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、高血壓、NIHSS評分、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無統計學意義。實驗組2hPG水平高于對照組（P＜0.05），比較差異有統計學意義（表1）。

2.2 兩組患者下肢靜脈內徑與峰值流速比較實驗組髂總靜脈、髂內靜脈、股總靜脈、腘靜脈的內徑大于對照組，而髂總靜脈、髂內靜脈、股總靜脈、腘靜脈的峰值流速低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2、表3）。

3 討論

研究證明缺血性卒中并發餐后高血糖患者下肢靜脈疾病的發生率越來越高[6]，并有實驗證實缺血性卒中餐后高血糖患者并發下肢靜脈疾病的概率明顯高于下肢動脈疾病[7]。

餐后高血糖患者存在明顯的“血栓前狀態”，表現為血管內凝血酶及血漿凝固性增加，纖溶能力下降，血管內皮細胞抗血栓形成能力下降及功能障礙以及血小板高反應性，其中血小板高反應性是關鍵[8]。臨床研究表明，血小板在高血糖狀態下處于過度活化狀態并在其血管病變中發揮關鍵作用[9]。

餐后高血糖水平有可能導致血管內皮細胞結構和功能的異常從而引起血管壁通透性的升高，使循環血液中的物質如脂肪向血管壁內流入增加，這將加重血管病變的發生。有研究顯示，餐后高血糖可以對血管內皮細胞功能、血液流變學、部分炎癥因子的釋放產生影響，并可導致凝血功能、纖溶系統、血小板功能以及內皮細胞功能異常[10]。上述原因可引起靜脈瓣功能異常、血流緩慢、微循環障礙及組織缺氧等，從而導致微血管血栓和靜脈血栓形成。很多臨床研究試驗也顯示卒中后深靜脈血栓發生率高達50%左右，并認為餐后高血糖是卒中患者深靜脈血栓形成的危險因素[11]。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組下肢靜脈內徑比較

表3 兩組下肢靜脈峰值流速比較

本研究中，實驗組髂總靜脈、髂內靜脈、股總靜脈、腘靜脈的內徑大于對照組，實驗組髂總靜脈、髂內靜脈、股總靜脈、腘靜脈的峰值流速低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），這說明卒中餐后高血糖與下肢靜脈血流動力學有一定的相關性。發病機制可能是餐后高血糖所致的血流高凝狀態導致血流速度變慢。餐后高血糖亦可使凝血酶的產生增加，使其發生血栓性病變的危險性增加，造成血流速度減慢，血液淤滯，長時間作用導致管壁內徑增大，局部血流的充盈缺損也會導致局部血管內徑增大。高血糖能使得多種蛋白質發生糖化，糖基化的終末產物可引起血管壁增厚，促進血管病變。由此看出，缺血性卒中患者餐后高血糖將會提高下肢靜脈血栓發生率。

本研究中兩組患者性別、吸煙、飲酒、年齡、BMI、高血壓、NHISS評分、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統計學意義，而實驗組2hPG水平高于對照組（P＜0.05），由此證明餐后高血糖與下肢靜脈病變具有一定相關性。由于本研究樣本含量及所選人群種族的差異，吸煙、高血壓、LDL-C等常見血管病變的危險因素未在本研究中得到證實，這有待進一步擴大樣本含量等方式改進[2]。

綜上所述，缺血性卒中患者餐后血糖升高者較餐后血糖正常者下肢靜脈血流速度變慢、內徑增大、增加了下肢靜脈血栓發生風險，不利于患者預后。因此，臨床上卒中后餐后高血糖患者應加強超聲測定，及時采取有效的措施進行干預處理。

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