取消總出生缺陷發生率監測、發布、干預的論述

黃瑞良（佛山市高明區人民醫院 廣東 佛山 528500）

1.背景

肢體短縮(海豹畸形)是個古老的疾病，20世紀50年代末、60年代初，許多國家特別是在歐洲，由于“反應停”的發明和廣泛使用，引起該病的大量出現，事后人們反省，如果當時能夠及時監測到這情況，以問題為導向來找原因，這場世界范圍的災難事件應該可以在很多國家避免。當時美國FDA負責該藥審評的凱爾西博士，堅持認為該藥“對妊娠婦女無害證據不足”[1]而未獲準在美國上市，也由此成為阻止“反應停”進入美國的英雄。在此背景下出生缺陷監測、出生缺陷發病率引起各國政府的重視。

瑞典、英國、以色列等國自1964年起開始出生缺陷監測工作，對某些出生缺陷提出了預防措施，并于1974年成立國際出生缺陷監測情報交換所，之后出版了《世界出生缺陷圖譜》。中國最早的全國范圍調查開始于1986年10月，由華西醫科大學牽頭，在全國29個省市對124萬圍產兒進行出生缺陷監測[2]，基本掌握了我國出生缺陷的大致情況，先后編著《中國出生缺陷地圖集》、《中國出生缺陷地圖集(1996—2006)》，1988年衛生部將出生缺陷監測轉為常規工作，與孕產婦死亡監測，5歲以下兒童死亡監測統稱為“三網監測”，1996年衛生部將這3個監測網合并，簡稱“三網合一”，形成中國婦幼衛生較為完整的監測體系。

中國出生缺陷的監測及干預很快就起到了巨大的成就，特別是對重要的病種發生率的監測及干預。我國圍產兒前10位高發畸形數據表明[3]，2000—2011年期間，2000年這10類畸形占所有出生缺陷病例是72.1%，2011年這一比例下降到65.9%。

控制人口數量，提高人口素質是我國的一項基本國策及法律要求，而出生缺陷則是嚴重影響人口素質的一個重要因素，所以國家和地方政府會期望通過監測、干預“總出生缺陷發生率”來達到整體提高人口素質的目的，愿望是如此美好，而結果卻令人沮喪。

2.材料和方法

查閱中國近10年的總出生缺陷率監測、發布和干預的官方文件、專業文獻及權威媒體報道，選擇性摘錄如下：

2005年國務院發布《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006—2020年）》[4]，綱要指出：“重點發展生育監測、生殖健康等關鍵技術，為人口數量控制在15億以內、出生缺陷率低于3%提供有效科技保障”。隨后各大媒體都相繼報道、解讀，如中國新聞網2006-02-10發表文章“中國未來15年人口控制在15億，出生缺陷率低于3%”。國家衛計委主任李斌于2013年12月16日在《人民論壇》（總第427期）發表文章“為實現中國夢提供健康支撐”[5]提出：要加強科研攻關…為實現“出生缺陷率低于3%”的目標提供科學保障。

如今10年時間已過，結果如何？

2002年數據：2002年衛生部、中國殘聯印發《中國提高出生人口素質、減少出生缺陷和殘疾行動計劃(2002—2010)》[6]，計劃中指出，我國每年約有20～30萬肉眼可見的先天畸形兒出生，加上出生數月后才顯現出來的缺陷幼兒，先天殘疾兒童高達80～120萬人，約占每年出生人口總數的4%～6%。

2012年數據：衛生部2012年9月發布的《中國出生缺陷防治報告（2012）》[3]提到：“我國是人口大國，也是出生缺陷高發國家，估計目前我國出生缺陷發生率在5.6%左右,每年新增出生缺陷數約90萬例。根據世界衛生組織估計，全球低收入國家的出生缺陷發生率為6.42%，中等收入國家為5.57%，高收入國家為4.72%。我國出生缺陷發生率與世界中等收入國家的平均水平接近”。新華網2012年9月12日發表“中國出生缺陷總發生率約為5.6%，缺陷防治任重道遠”:中國每年1600萬新生兒中大約有90萬帶有出生缺陷。

2016年數據：2016年6月8日，國家衛計委就我國第五次兒童體格發育調查結果舉行發布會，國家衛生計生委婦幼司司長秦耕估算全國每年新增出生缺陷約90萬例。在2016年“預防出生缺陷日”前夕，全國婦幼衛生監測辦公室主任朱軍教授接受《中國人口報》記者專訪時指出[7]：“我國是出生缺陷高發國家之一，出生缺陷總發生率約為5.6%，根據我國2015年出生人口數為1613萬估算，2015年我國新增出生缺陷總數約90萬例”。

從上述數據看，中國每年出生缺陷數、總發生率幾乎沒變。

另外還有大量更令人沮喪的出生缺陷率升高的報道。如：根據全國出生缺陷監測數據[3]，中國圍產期出生缺陷總發生率呈上升趨勢，由2000年的109.79／萬（1.09%）上升到2011年的153.23／萬（1.53%）?！栋朐抡劇?013年第7期刊發“中國新生兒缺陷調查：缺陷發生率逐年上升”[8]，《中國青年報》2014年09月30日發表“近十年我國嬰兒出生缺陷率增幅較大”[9]，這兩篇文章影響極大，新華網、人民網等重要媒體都予以轉載。

難道國家投入了大量的人力物力財力毫無效果？

另外還有很多不同的低出生缺陷發生情況發布。比如：新華社2014年10月15日在“天津：出生缺陷控制工作顯成效”稿件中提到：…采取孕前、產前、產后三級預防措施，使出生缺陷控制在1%以下。2016年12月12日國家衛生計生委新聞發布會材料三:武漢市開展婚育新風進萬家活動有關情況。材料中寫到：…全市出生缺陷發生率穩定在0.7%左右。

“出生缺陷總發生率”讓專業人士也發生困惑，《中國計劃生育學雜志》2013年2月刊發北京大學人口研究所的專題研究《強制婚檢政策取消前后我國出生缺陷發生率變動的meta分析》[10]，目的：了解2003年強制婚檢政策取消前后我國出生缺陷發生率的變動情況。結論：取消強制婚檢后，我國出生缺陷發生率有所上升，取消婚檢與這一趨勢可能存在一定關系。該文由權威機構的權威學者發表于權威雜志，又涉及“取消強制婚檢”政策，引起強烈反應是必然的。其依據是：我國出生缺陷總發生率在2000年時為10‰[11]，2011年圍產期出生缺陷總發生率已達15.323‰[3]，這兩個顯然都是極低的數據。

可見，出生缺陷發生率的不規范使用，在數據公布上存在較大差異，極大的誤導了公眾。

3.結果

發現政府文件、專業論文及媒體報道的出生缺陷、出生缺陷發生率提法多樣，如：出生缺陷發生率，出生缺陷總發生率，以醫院為基礎的出生缺陷發生率，以人群為基礎的出生缺陷發生率，圍產期出生缺陷發生率，圍產期出生缺陷總發生率，嬰兒出生缺陷率，新生兒出生缺陷率，新增出生缺陷率等等。因為出生缺陷、出生缺陷發生率提法不統一，其數據也會不同，容易引起混亂，直接影響出生缺陷監測、干預的結果。

4.討論

4.1 從 “出生缺陷發生率”及“出生缺陷監測”的定義來看，其實質是出生缺陷監測發現率。

《中國出生缺陷防治報告（2012）》[3]對報告中的“出生缺陷發生率”、“出生缺陷監測”進行了名詞解釋，“出生缺陷發生率”指某地區一定時期內，每萬名出生人口中發生的出生缺陷病例數，即出生患病率，不同于發病率指標?！俺錾毕荼O測”是在某一地區（或全國）選擇有代表性的醫院或人群，對其中發生的出生缺陷進行長期，持續的動態觀察。

“出生缺陷發生率”既然不同于“發病率”，而是“患病率”，其表達的意思應該包含“有出生缺陷的被監測者在監測期內，尚未診斷發現的，未納入出生缺陷發生率范圍”，可見“發生率”與“發現率”密切相關；目前以醫院為基礎的出生缺陷監測系統是有指定的3個月的監測期的，它顯然也不能完成“出生缺陷監測”的“長期，持續的動態觀察”的任務，所以某種意義上，目前監測、公布的“出生缺陷發生率”已經變為監測期內的“出生缺陷發現率”。

“缺陷”的對立詞是“完美”，如果標準泛化，結果就是我們俗話說的“人無完人”，即每個新生兒都會有缺陷，出生缺陷發生率100%，監測整個國家或地區的“總出生缺陷發生率”失去意義，此時的“出生缺陷發生率”實質上也已經變為“出生缺陷發現率”。即便實際的總出生缺陷發生率沒有變化，隨著國家及各級政府對出生缺陷重視提高，投入增大，也必然導致出生缺陷發現率提高，監測人員（醫生）監測水平的提高也一定提高出生缺陷發現率。這是以醫院監測為基礎的出生缺陷發生率升高的重要原因。

“總出生缺陷發生率”的計算基礎是出生缺陷監測，有醫院監測和（全）人群監測兩種方式。以醫院為基礎的出生缺陷監測系統，其特點：監測期短，只監測孕滿28周至出生后7天；重點監測病種少，僅僅23類常見的結構畸形、染色體異常及少部分遺傳代謝性疾病；有明顯的傾向性，主要反映出生時臨床明顯可辨認的出生缺陷；受到診斷水平因素的影響[3]?；谌巳罕O測的中國總出生缺陷發生率，只能是“估算”，準確性大打折扣，它包含了、并且遠高于目前以醫院為基礎的出生缺陷監測、上報的數據。當國家、地區發布“總出生缺陷發生率”時，它默認的應該是基于人群監測的數據，近年報告都是5.6%，然后以年出生人口總數1600萬倒推出缺陷總數為90萬，這些數據明顯參考了美國2006年的一項研究[12][3]。

某人說自己身上有多少錢時，是指他身上所有的錢，而不能單純理解為他錢包里有多少錢。我身上有100元錢，其中5元放在錢包中，95元散放在各個口袋中，這時如果我說“我只有5元錢”就有撒謊之嫌，除了我清楚告訴別人“我錢包中只有5元”。發布一個國家、地區的“總出生缺陷發生率”亦是如此，醫院監測數據是口袋中的錢，人群監測數據是身上的錢，不清楚說明是來源于醫院監測的出生缺陷發生率，就有偷換概念之嫌。醫院監測和人群監測的這種天然的數據差異，是導致目前出生缺陷發生率數據亂象的主要原因。

4.2 建議各級政府及部門停止監測、公布、干預“總出生缺陷發生率”。原因：

出生缺陷病種繁多。目前已知的至少有8000～10000種，國家人口與計生委《中國出生缺陷干預工程》首席科學家、北京大學人口研究所鄭曉瑛院士比喻其還僅僅是“冰山一角”[13]，未知的有多少尚無答案，要全部監測幾無可能。

出生缺陷患者診斷發現有時間性。有些明顯缺陷在出生前或出生時能被發現，如多指癥、連體兒、某些先天性心臟病、先天性肛門閉鎖，但很多出生缺陷患者在發育過程中（有些需要數年甚至數十年）才逐漸顯現出來，如智力落后和發育障礙，還有些要在某些特定條件下才會表現出來，如“蠶豆病”患者，可以因為食用蠶豆而觸發急性溶血性貧血，也有些會被體檢偶然發現，如多囊腎、單腎畸形。

很多的出生缺陷診斷需要特殊的監測手段。比如因基因異常導致的乳腺癌、卵巢癌、腸癌等癌癥患者，需要基因檢測才能診斷，成本很高，不可能普查。

監測醫生監測、上報患兒的出生缺陷是責任，但被監測人員的被監測涉及醫學倫理，不可能是強制的，沒有醫學意義的監測必然會受到被監測人員的抵制，所以被監測意愿的限制也影響了“總出生缺陷發生率”的結果。

基于監測時間、地點、條件、成本、監測人員的能力的限制，還考慮到醫學倫理、醫學意義等因素，準確監測整個國家或地區的“總出生缺陷發生率”是不可能的。

4.3 建議各級政府及部門改為監測、公布、干預“重要缺陷發生率”或“嚴重缺陷發生率”，原因：

2007年《國家人口和計劃生育委員會關于開展出生缺陷一級預防工作的指導意見》[14]指出：我國嚴重出生缺陷患兒中除20%～30%經早期診斷和治療可以獲得較滿意的生活質量外，約30%～40%在出生后死亡，約40%致殘。所以控制嚴重出生缺陷的發生，控制嚴重出生缺陷發生率至關重要。

目前的監測事實上就是這么做的，國家衛計委2013年編制中華人民共和國衛生行業標準ws377.6～2013[15]，其中的婦女保健基本數據集第6部分出生缺陷監測表8，即CV05.01.016出生缺陷類別代碼表，明列了39類值及值含義，值01～38為具體的重要缺陷，值99的值含義為“其他”；又如醫院填報的《出生缺陷兒登記表》，它也是選擇性地重點監測23類常見的結構畸形、染色體異常及少部分遺傳代謝性疾病，絕大多數的出生缺陷被納入“其他”部分；《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》[16]和《中國兒童發展綱要（2011—2020年）》[17]中的具體目標部分的提法也是：“嚴重多發致殘的出生缺陷發生率逐步下降，減少出生缺陷所致殘疾。”；雖然多數觀點對出生缺陷定義是“指在人類胎兒出生時就存在的，任何影響身體結構或功能的異常?！盵10][12]，但為了更好的操作性，還是有人不愿意將其定義為“任何異?！?，而直接定義為“嚴重異?！?，如云南省人民政府辦公廳2005年印發的《云南省人口出生缺陷預防規定》[18]明確規定出生缺陷是指胎兒、新生兒因發育異常造成的神經管畸形、先天愚型、短肢畸形、內臟外翻等嚴重的器質性和功能性缺陷。

監測、干預“重要缺陷發生率”或“嚴重缺陷發生率”，針對性強，干預效果好。如我國的神經管缺陷防治工作，因發生率高而被西方稱為“珠穆朗瑪峰”，1993年衛生部將“婦女增補葉酸預防神經管畸形”這一成果項目列入10年百項科研成果推廣計劃，在取得豐富經驗后，自1995年向全國推廣，全國婦幼衛生監測結果表明，1986年神經管畸形發生率為27.4／萬，1996年降至13.56／萬，2000年繼續下降至11.96／萬，2011年4.5/萬，2015年發生率已經降至2.18/萬。其出生缺陷發生順位在所有出生缺陷的排位，也如同下臺階一樣發生質的改變：1986年第1位，2000年第3位，2011年第8位，2015年降至第12位。又如肢體短縮畸形監測、干預工作，全國圍產期肢體短縮畸形發生率由2000年的5.81/萬降至2011年的4.09/萬，下降了29.6%，其中城市降幅達35.5%，農村降幅為27.6%[3]。這些可喜的數據表明我國監測、干預神經管畸形、肢體短縮畸形這兩種重要出生缺陷取得了驚人的成績。