腹腔鏡膽囊切除術手術困難度分析

王存生 周樹理 張晉崗 龐天驕

（武警山西省總隊醫院 山西 太原 030006）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC)目前作為治療膽囊良性疾病的金指標，因其切口小、愈合快等優點，已得到廣大外科醫生的認可，目前已經在外科得到普及。但隨著有經驗的醫師越來越多，新型材料的不斷發明，LC手術適應癥也不斷擴大，而伴隨著手術并發癥的發生也逐年升高。如何在術前評估手術的難易度，制定手術方案、避免并發癥的發生，成為目前肝膽外科醫生重點研究對象[1]。對我院50例LC手術病例資料進行分析，通過對患者年齡、病程、體重、發病次數，結合腹部超聲、MRCP等影像學檢查結果進行分析，判斷手術困難度。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取50例腹腔鏡膽囊切除術手術病例。入選標準：（1）腹部B超、MRCP等檢查診斷為膽囊結石伴慢性膽囊炎，（2）膽囊結石伴急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作。排除存在嚴重心肺功能不全、腎功能不全、懷疑膽囊癌性病變者。選取男性20例、女性30例，年齡35～70歲，平均55歲。膽囊炎癥狀首次發作者（間斷性右上腹部或劍突下疼痛，伴或不伴發熱、寒戰、惡心、嘔吐癥狀）15例；長期慢性炎癥者15例；膽囊炎癥狀未發作，僅腹部超聲檢查發現膽囊結石者15例；既往腹部手術史者5例。所有病例均行MRCP檢查排除膽管結石。

1.2 方法

術前腹部B超、MRCP檢查，術前12小時禁食，仰臥位，檢查膽囊、膽囊管、膽總管、肝總管結構，并仔細檢查Calot三角情況。測量膽囊體積、結石大小、結石是否移動、膽汁透聲情況，并詳細記錄情況。常規行腹腔鏡膽囊切除術（三孔或四孔），仔細記錄分離Calot三角時間及困難度、出血情況。術中是否出現并發癥情況。

2.結果

容易組手術時間30min～50min，平均42min。出血量20～40ml，平均30ml，全組無并發癥發生。困難組手術時間78～190min，平均127min。出血量70～120ml，平均95ml。術中出現動脈出血4例，13.3%，行膽囊大部切除7例，23.3%，膽管損傷1例，3.3%。

3.討論

目前腹腔鏡膽囊切除術在很多醫院均已開展，但對于三角粘連、解剖結構不清楚、既往腹部手術史等情況，其膽管損傷及中轉開腹率相對升高[2]，因此臨床上需要有一客觀病情分析，對手術難易度進行分析，指導臨床醫師在安全有效的基礎上實施LC。

通過本組病例分析，LC手術困難度一般與下列情況有關

對于年齡大于60歲、體重指數大于25、既往有上腹部手術史、病史發作超過3次，急性炎癥超過72小時，手術難度增加。（1）對于高年齡，患者機體對于炎癥反應能力差，臨床癥狀不明顯，但是患者腹部超聲檢查膽囊病理改變較嚴重（膽囊體積增大、膽囊壁增厚），這些均增加了術前對于手術難度的判斷。（2）既往上腹部手術史患者，腹腔內粘連重，因粘連牽拉，解剖結構可能出現變異，同時上腹部手術史導致膽囊區域出現粘連，增加手術難度。（3）體型肥胖病人，其主要難點在于膽囊暴露困難，同時肥胖病人對于手術耐受性差。（4）長期慢性炎癥病例及急性炎癥超過72小時者，Calot三角處出現致密粘連，三角分離困難，同時也增加了膽管損傷、大出血可能性。（5）膽囊萎縮、瓷化膽囊，膽囊結構、膽管結構變異情況出現，同時因為膽囊萎縮、瓷化，使得分離膽囊的難度增加。

腹部超聲作為一種無創、經濟的檢查，目前已成為診斷膽囊結石的首選檢查[3]。對于膽囊病變情況分析及判斷手術難易度具有較高的價值[4]。超聲檢查提示（1）膽囊壁水腫增厚大于0.8cm。（2）膽囊體積增大大于9cm。（3）膽囊萎縮體積小于3cm。（4）超聲提示膽囊結構欠清晰、呈強光弧形帶。（5）膽囊頸部結石，膽管結構前清晰。這些術前檢查均提示LC手術存在困難，需要引起術者的重視。

準上所述，影響腹腔鏡膽囊切除術的因素有很多，術前必須詳細評估患者情況，才能準確判斷手術困難度。術前預測手術困難度，有助于幫助術者根據實際情況及自身的技術水平選擇合適的病例。提高手術成功率，降低并發癥的發生[5]。