糖尿病患者應用胰島素后出現胰島素自身免疫綜合征2例

李茂

（安徽省阜陽市人民醫院 安徽 阜陽 236000）

胰島素是治療糖尿病的重要藥物，被應用于強化治療、自體胰島素功能嚴重減退對象的血糖控制，療效肯定。但是胰島素治療可能會誘發胰島素自身免疫綜合征，危害較大。2017年2月—2018年4月，醫院收治了2例糖尿病患者應用胰島素后出現胰島素自身免疫綜合征。

1.臨床資料

病例A：女，65歲，患者主訴“陣發性心慌、盜汗”，4年前曾因甲亢，使用甲疏咪唑治療16個月，甲狀腺功能恢復后停藥。2個月前復查甲狀腺激素水平上升，再次給予甲疏咪唑治療，持續2個月，突發心悸、心慌、乏力、手抖等癥狀，持續2日后，出現意識障礙。急診入院，急查血糖0.7mmol/L，初步診斷為“低血糖昏迷”，靜脈滴注葡萄糖糾正低血糖，同時停用甲疏咪唑，血糖回升到6.1mmol/L。出院后3日后復查，反復發作，給予胰島素，皮下注射甘精胰島素，持續1個月后，效果欠佳，檢查胰島素抗體，IAA陽性，空腹胰島素1765mIU/ml，空腹血糖6.4mmol/L，提示為“胰島素自身免疫綜合征”。隨訪，預后良好。

病例B：男，61歲，反復出現心悸、心慌、乏力，持續2周，一旦出現饑餓，便出現發熱、惡心等表現，未出現煩躁、怕熱等癥狀，血糖2mmol/L，進食后明顯緩解，反復發生。送院內，以低血糖入院。體格檢查，體溫36.4℃，心率78次/min，神志清，體型消瘦，未見粘膜出血、水腫，光反射正常，各瓣膜聽診未見明顯的病理性雜音。腹軟，無反跳痛，病理體征未引出。實驗室檢查，三大常規、肝腎功能、電解質、血脂、心梗三項、凝血功能、甲狀腺功能均正常。靜脈應用葡萄糖后緩解，空腹及刺激后，胰島素水平較高，IGF-1水平123.0ng/ml，胰島素2146mU/L，C肽5.84μg/L，谷氨酸脫羧酶抗體陰性，胰島素抗體檢測陽性77.46U/Ml，診斷為胰島素自身免疫綜合征”。隨訪，進行飲食調整，預后良好。

2.討論

糖尿病患者應用胰島素后出現胰島素自身免疫綜合征多年老年人，男女比例約為2：1，而2型糖尿病多見男性，側面證實女性可能是胰島素自身免疫綜合征的主要危險因素。糖尿病自身免疫綜合征可有明顯的誘因，常見的誘因是甲亢使用甲疏咪唑，藥物會導致血清免疫球蛋白G水平上升，從而增加免疫紊亂風險，誘發自身免疫綜合征[1]。不同地區報道的胰島素自身免疫綜合征的流行病學特點存在一定的差異，但亞洲人的發生率更高。

胰島素自身免疫綜合征發作表現為典型的低血糖，患者以頭暈、乏力、出汗、心悸等交感神經興奮癥狀為主要表現，嚴重這可出現低血糖昏迷，因此容易被單純的診斷為低血糖。需要注意的是，胰島素自身免疫綜合征引起的低血糖常務明顯的誘發原因，而單純的2型糖尿病引起的低血糖，多與用藥、運動有關，而胰島素自身免疫綜合征發作引起的低血糖可無明顯的誘因[2]。胰島素自身免疫綜合征急性發作除表現為低血糖外，還會出現明顯的胰島素水平、胰島素釋放指數明顯上升，胰島素水平一般在120uIU/ml、釋放指數在3以上，高胰島素水平、釋放與低血糖表現可能并不相符。OGTT實驗也顯示，患者的C肽水平、血糖水平、胰島素水平不匹配，出現“分離現象”，這與胰島素抗體作用有關。

IAA抗體檢查是診斷胰島素自身免疫綜合征的主要方法，診斷技術難度也不大，診斷的關鍵在于能夠及早的發現“分離現象”，從而及早進行IAA抗體檢測，從而輔助診斷胰島素自身免疫綜合征。

目前認為胰島素自身免疫綜合征發生關鍵在于體內出現高濃度的胰島素抗體，這與遺傳基因的易感性、合并自身免疫性疾病、某些藥物誘發等因素有關，是否使用外源性胰島素刺激抗體形成并不是唯一的必要條件，本組對象補充胰島素的對象。在實踐過程中，可能誘發胰島素自身免疫綜合征的疾病與藥物，包括自身免疫性甲狀腺疾病、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、肝炎等，藥物包括疏基類藥物、門冬胰島素、甘精胰島素、地爾硫卓等。本組對象為使用胰島素后還是得胰島素自身免疫性疾病，但這不是認為胰島素是誘發綜合征的藥物，本組1例對象有長期使用甲疏咪唑,同時也出現類似的癥狀，不能排除是甲疏咪唑引起的免疫綜合征的可能[3]。

IAA異常結合與解離胰島素，干擾胰島素調控血糖，反復發作，會導致血清游離胰島素水平下降，體內游離的胰島素與體內蓄積的胰島素平衡被打破，導致低血糖的發生[4]。各種抗體體內解離胰島素、半衰期不同，從而導致低血糖發作無規律性、低血糖同時，體內高胰島素水平，可以通過抑制肝臟糖原等物質分解糖代謝機制。

胰島素自身免疫綜合征患者以嚴重的低血糖、高胰島素水平、反復無規律發作為主要特征，患者C肽水平、血糖水平、胰島素水平不匹配，出現“分離現象”，對于此類對象，需要給予足夠的重視，及早進行IAA檢測。同時注意與胰島素瘤等其他疾病相鑒別，合理的應用影像學檢查技術。對于確診的對象，需要進行飲食調整，監測IAA水平，病情較重的對象需要進行激素治療，不主張采用手術治療[5]。