肝內膽管癌的分子靶向治療和免疫治療研究進展

錢澤 陳迪宇 吳健 鄭樹森

（浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科 浙江 杭州 311300）

肝內膽管癌又稱膽管細胞癌或周圍型膽管癌，是來自肝內二級分支以下膽管樹上皮的腫瘤[1]。是消化系統中的最具破壞性的癌癥之一，具有發生隱匿、惡性程度高、發展迅速等特點，患者就診時往往已經處于病程晚期，從而影響了治療以及病人的生活質量和生存率。然而相比于胃癌、肝細胞性肝癌等消化道腫瘤，世界上針對ICC的發病機制及其相對應的分子靶向治療方面的研究十分有限。而近十年來對于ICC的全基因組分析和實驗室的相關基礎研究使得關于ICC發病機制新的認知正在形成，一些公認的關鍵信號通路傳導途徑的基礎研究極大促進了我們對于ICC的理解，使得關于ICC的診斷和綜合治療有了新的進展。

1.分子靶向治療

1.1 關鍵的細胞信號轉導通路

一些關鍵的細胞內信號轉導通路在ICC腫瘤細胞中出現異常調控的現象已經被相關的研究證實。這些信號通路包括一些生長因子如EGF，VEGF和HGF/MET，KRAS/MAPK或STAT[2-4]。其他被報道的相關途徑，包括Hedgehog，Wnt/β-catenin Hippo通路也在ICC的研究提到過。還有一些其他途徑也曾在少數報道中提及，如Wnt/β-catenin蛋白通路可能在ICC發病機制中有一定作用，不過β-catenin、axin和APC 1的基因突變比較罕見，而且沒有研究確切表明β-catenin在ICC腫瘤中存在核定位的異常。因此，Wnt/β-catenin通路在ICC腫瘤中的作用可能并沒有像它在HCC中的那么突出[5]。還有不少重要的代謝途徑相關的基因在其他腫瘤中有了較深入的研究如FBP-1，PKM2等，但是在ICC的研究證據還沒有看到。

1.2 臨床研究報道

在過去的幾年中，基于既往的基礎研究進展，有一些關于晚期膽管源性癌癥（包括ICC）靶向治療的臨床試驗相繼報導[6-8]，這些試驗進行了單藥（例如，索拉菲尼sorafenib，厄洛替尼erlotinib，舒尼替尼sunitinib，司美替尼selumetinib）、聯合靶向藥物或與傳統化療相結合（例如，吉西他濱gemcitabine，順鉑cisplatin 和奧沙利鉑oxaliplatin）。到目前為止，幾個單藥治療的Ⅱ期臨床研究的結果是令人失望的，其中索拉非尼和拉帕替尼的情況就是這樣。單中心的Ⅱ期研究顯示貝伐單抗bevacizumab聯合吉西他濱以及奧沙利鉑獲得了不錯的結果（中位生存期為12.7個月；40%有效率）或西妥昔單抗cetuximab（中位生存期為15.2個月；63有效率）。同時，多中心非盲隨機對照Ⅲ期的GEMOX（吉西他濱聯合奧沙利鉑）聯合埃羅替尼erlotinib或安慰劑，在ICC亞組分析中提示了厄洛替尼僅存在有限的治療效果。一些隨機對照的Ⅱ期臨床試驗目前正在進行，但是到目前為止沒有關鍵的Ⅲ期試驗取得顯著成果的。這同時也說明了對ICC發病機制的更深入的研究才可能會使我們找到更加有效的治療靶點。

2.免疫治療

2.1 疫苗免疫治療

癌癥疫苗的作用是產生宿主適應性免疫應答以便識別和消除腫瘤細胞。不論是使用全細胞疫苗、抗原特異性肽疫苗，還是樹突細胞預先載入抗原，宿主免疫系統都對腫瘤特異性抗原敏感。對ICC有特殊作用的2種抗原是維爾姆氏腫瘤蛋白1（WT1）和粘蛋白1（MUC1）。在多種惡性腫瘤中檢測到的WT1和MUC1的突變與預后和耐藥性相關[9]。試驗數據表明用5-氟尿嘧啶、吉西他濱和干擾素γ治療可增加ICC細胞中MUC1和WT1抗原的表達，從而為聯合療法提供深一層的理論支持。未來的Ⅱ期試驗和綜合治療的應用將會加深我們對肽疫苗接種的治療價值有更深入的認識。

2.2 過繼性T細胞治療

增加宿主腫瘤特異性免疫反應的另一種方法是注入患者自身收獲的腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）。過繼性T細胞的轉移增加了腫瘤微環境中活性細胞毒性T淋巴細胞的數量，而不是僅僅是被疫苗誘導的。Higuchi等[10]報道了一例淋巴結陽性ICC患者接受輔助性T細胞過繼治療和腫瘤裂解物脈沖樹突狀細胞治療后存活了長達43年的情況。個案的成果鼓舞了這種治療策略的更廣泛研究，由此出現了更大規模的前瞻性試驗[11]。共有36名患者接受活性T細胞過繼治療，并用自體腫瘤裂解物脈沖樹突細胞接種疫苗。接受輔助免疫治療的患者無瘤生存率（PFS）為18.3個月，而單獨使用輔助治療的患者中位數PFS僅為7.7個月（P=0.005）。總生存率（OS）的效果也同樣令人鼓舞，接受輔助免疫治療的患者達到31.9個月，而未接受輔助治療的患者只有17.4個月（P=0.022）。展望以后的研究，一項隨機Ⅲ期臨床試驗對于證實繼承性T細胞治療和樹突狀細胞疫苗聯合作為ICC輔助治療的臨床有效性是必要的。

2.3 免疫檢查點封鎖

免疫檢查點通過表面受體協調聯系的細胞間通訊介導了免疫應答，并提供了穩態機制，以減輕慢性炎癥引起的過度損害以及防止自身免疫[12]。免疫檢查點和其他T細胞共抑制的機制通路受體是免疫治療很有前景的治療靶點。這些受體最顯著的包括了熱門的程序性死亡-1（PD1），以及其配體（PDL1）和細胞毒性T淋巴細胞抗原-4（CTLA4）。它們起到抑制效應細胞的擴增和功能，或介導啟動效應細胞死亡，作為防止炎癥激化。然而，腫瘤細胞利用這些途徑作為一個獨特的腫瘤免疫逃避機制。這些免疫抑制途徑的認知直接引領了單克隆抗體研究的發展，這些單克隆抗體能有效結合并阻斷這些抑制性配體或受體，增強了抗腫瘤免疫活性。從目前的基礎研究數據表明，免疫檢查點通路在ICC腫瘤的靶向研究中有著很好的前景。多個關于ICC的研究通過免疫組化已經觀察，PD1/PDL1容易表達在腫瘤細胞和炎癥細胞聚集的情況下。此外，PD1/PDL1的高表達常提示較差的臨床預后，從而表明PD1/PDL1是腫瘤免疫封鎖點很有潛力的選擇。Gani等人報道了PDL1在72%ICC腫瘤樣本中高表達，與PDL1陰性對照組相比平均遠期生存時間下降60%[12]。Sabbatino[13]等報道了PD1/PDL1在ICC腫瘤標本中100%高表達，并進一步提出抗腫瘤T細胞介導的免疫應答主要體現在淋巴細胞的聚集以及激活的HLA-II類抗原的表達[13]。這些前瞻性的研究為免疫檢查點在ICC免疫治療中的應用提供了理論支持，PD1/PDL1等免疫藥物的臨床治療正在探索中實現。

3.總結和展望

至今為止，我們對于參與ICC發病的分子機制的探索和理解依然非常有限，目前的研究依然沒有找到一種令人信服的抗癌機制，并且將現有的基礎研究結果應用于臨床治療的量化轉換依然未取得突破性進展，在未來，多種方式聯合治療可能會成為新的研究方向，而更多的深入的基礎研究以及臨床試驗將會為肝內膽管癌的治療提供新的支持。