急性下肢深靜脈血栓形成患者AngioJet機械血栓清除術后護理

趙黎虹 蘇連花 茍芳

（中山大學附屬第一醫院血管外科 廣東 廣州 510080）

下肢深靜脈血栓(Deep Venuos Thrombosis,DVT)是由于血液在深靜脈腔內部不正常凝結并堵塞管腔，引起靜脈回流障礙[1]，其發病率逐年增多趨勢，血栓形成早期可威脅患者的生命，如果繼發深靜脈血栓，會嚴重影響患者的生活質量，并帶來巨大經濟負擔[2]。90%的髂股靜脈血栓抗凝治療療效不佳，可演變為血栓后遺癥[3]。急性下肢深靜脈血栓形成指發病在兩周以內的患者，對于急性DVT，在及時有效的抗凝治療的同時快速血栓清除，既可以防止近期發生肺栓塞，又可以快速恢復深靜脈回流，挽救瓣膜功能，是治療DVT，預防遠期深靜脈后綜合癥的重要手段。AngioJet機械吸栓快速清除是聯合藥物與機械作用的血栓抽吸系統，是近年來臨床開展的微創新技[4]。AngioJet機械吸栓快速清除術比靜脈內肝素或者直接溶栓療法更有效。即先通過手術方法將下肢深靜脈血栓盡量取凈，再用溶栓藥物溶解殘留血栓，繼而用抗凝及袪聚等藥物，再配合支持療法預防血栓再形成。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2017年1月我科收治病人15例（病程≤14天），男性6例，女性9例，年齡18歲～72歲，平均年齡45.4歲。其中血栓位于左側肢體12例，右側肢體有2例，雙下肢靜脈有1例，都處于急性期（發病時間≤14天），均有患肢明星腫脹，疼痛，有凹陷性水腫，活動受限，所有患者均行彩色多普勒超聲檢查確診。

1.2 手術方法

麻醉成功后患者取俯臥位，常規消毒鋪巾。在局麻下B超引導下依次置入0.035超滑黑泥鰍導絲，5F單導管并更換Angiojet吸栓導管，吸栓導管噴藥模式緩慢前行，過程中注入尿激酶，退出吸栓導管，保留導絲，等待20分鐘，隨后再次引人吸栓導管，選擇脈沖噴射抽吸模式，導管導絲緩慢前行至血栓處，清除血栓。退出吸栓導管，更換單彎導管，造影顯示是否通暢，如未通，再次重復吸栓導管噴藥模式緩慢前行，再次造影顯示靜脈血栓已基本消失，部分內膜稍欠光滑，如靜脈仍未見明顯開通。遂決定下肢靜脈置管溶栓術，更換5F溶栓導管（Unifuse,50cm），經溶栓導管緩慢注入30萬尿激酶。妥善固定導管，鞘管，術畢。

1.3 結果

15例患者手術均成功，術后繼續行抗凝溶栓治療。有9例抽吸后，下肢靜脈造影血流通暢，不需留置導管與鞘管再次局部溶栓。有1例植入下腔靜脈濾網導管與鞘管再次局部溶栓行。有2例髂總靜脈狹窄，行球囊擴張支架成形術，仍有少許充盈缺損，留置導管與鞘管再次局部溶栓術。有3例術后顯示靜脈血栓基本消失，部分內膜欠光滑，留置導管與鞘管行置管溶栓術。術后7天腫脹消退，出院后隨訪，無肢體腫脹、無復發。

2.術后護理

2.1 嚴密觀察生命體征

術后使用心電監護觀察患者的T、P、R、BP情況，尤其是患者的血氧飽和度情況，注意有無胸悶、胸痛、咳嗽、頭疼等癥狀。

2.2 飲食指導

患者局麻術后返病房，如無惡心、嘔吐，即可進食水。應給與高蛋白、低脂、高纖維素、易消化的食物，由于術中用了造影劑，為了能使對比劑能夠迅速排除體外，手術當日飲水量不少于1500ml。進食水時頭偏向一側，避免造成誤吸。有8例出現不同程度的便秘，予指導順時針按摩腹部及遵醫囑使用杜密克15ml Tid口服后，排大便通暢。

2.3 患肢的觀察

2.3.1 觀察患肢的皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動，及時詢問疼痛程度，正確評估疼痛，適當保暖，禁止熱敷。

2.3.2 測量患肢大小腿周徑，（髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm）與健側比較肢體周徑，每天記錄，了解治療效果。

2.4 血紅蛋白尿的護理

本組患者術后均排不同程度的醬油色的小便，AngioJet機械吸栓裝置的工作原理為流動動力沖刷抽吸，抽吸過程中會導致紅細胞的破壞，細胞內鉀，腺苷酸等物質釋放血可導致心動過緩，同時溶解的紅細胞可引起血紅蛋白尿[5]，絕大多數患者在術后1～2天出現血紅蛋白尿后可以自愈，一般不會導致腎功能的改變為預防血紅蛋白尿的發生，圍手術期大量水化[6]有1例原合并腎臟基礎疾病的患者，在手術過程中注意控制抽吸時間的限制，減少紅細胞的破壞，腎功能未受明顯的影響。跟患者及家屬做好解析工作。

2.5 導管溶栓護理

正確連接導管，區分導管與鞘管，標識分明，嚴防給藥途徑錯誤，妥善固定導管，防止折疊，移位和脫管，甚至堵塞。使用導管溶栓過程中，更換溶栓藥物，要注意無菌操作，導管接頭處應用碘伏徹底消毒兩遍，避免造成逆行感染。本組15例AngioJet機械吸栓術后，聯合使用導管溶栓治療，檢查穿刺部位有無滲血、滲液及皮下血腫的形成。如有滲血、滲液應通知醫生及時更換，防止感染。

2.6 疼痛的護理

術后的疼痛可分為兩種：（1）穿刺處皮膚擴張性疼痛，疼痛一般較輕，因導管鞘擴張皮膚所致，疼痛時間較短，待患者機體適應后疼痛可消失，持續時間一般少于1天。偶有疼痛劇烈者，可遵醫囑應用止痛藥；（2）腹部疼痛，應警惕是否出現腹腔臟器出血，觀察腹部體征，有無壓痛反跳痛及肌緊張，出現及時通知醫生進行腹部CT檢查。

2.7 抗凝、溶栓治療的檢測術后及時檢測APTT（活化的部分凝血活酶時間）

國人可控制在1.5～2倍，可以達到最佳的抗凝效果而出血風險最小。PT（凝血酶原時間）正常為11～13秒，在治療期間應該維持在25秒內。INR (國際正常化比值)控制在正常的2.5倍左右[7]。纖維蛋白原測定是溶栓治療的主要檢測指標，正常為200～400mg/100ml。如低于80mg/100ml出血風險明顯增加。

2.8 體位與活動的護理

患者術后予抬高患肢，可高于心臟20度～30度，術后的肢體早期活動更有利于下肢的靜脈回流。下肢血栓一旦形成，早期不建議按摩及大幅度活動以防止血栓脫落導致肺栓塞。踝關節運動被認為是作用于腓腸肌較為關鍵的泵運動、踝泵運動，術后后即可進行，不必整條腿活動，就可以促進整個下肢的血液循環。2例老年患者不能完全配合踝泵運動的主動最大背伸、曲趾和環轉，護理上早期可以早期進行被動的行最大的背伸和屈趾，主動運動對股靜脈血流速度的促進效果與主動運動相仿，可以適當增加血流速度[8]。

2.9 心理護理

患者因患肢腫脹、疼痛，并絕對臥床休息限制活動，擔心預后情況，會出現不同程度的焦慮及抑郁等多種負面情緒。護理人員多于患者及家屬溝通，消除其緊張、焦慮心理，使患者保持心情舒暢，以最佳的心態配合治療護理，爭取早日康復[9]。同時講解AngioJet機械吸栓快速清除成功的案例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合護理及治療。

3.并發癥的觀察及護理

3.1 預防肺動脈栓塞

肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓介入治療最嚴重的并發癥[10]。一旦發生致死率很高，原因是下肢血栓脫落堵塞肺動脈所致。發生肺栓塞時，根據栓塞的面積有關，一般表現為咳嗽、呼吸困難、胸痛。面色及口唇發紺、血壓下降。出現上述癥狀，應立即通知醫生，給予心電監護，高流量吸氧，準備搶救車，配合搶救。本組患者術后無肺動脈栓塞發生。

3.2 預防出血并發癥

應用抗凝、溶栓藥物期間，血液處于稀釋狀態，患者易出現慢性出血的情況。但因應用抗凝藥物不當將引發有關臟器的出血[11]。因此在溶栓過程中注意觀察患者有無出血情況（1）皮膚黏膜的觀察：有無口腔、牙齦及鼻腔有無自發出血，全身皮膚有無出血點等。（2）消化泌尿道的觀察：有無血尿，黑便等。（3）呼吸道的觀察有無咯血、痰中帶血等。（4）臟器的觀察觀察有無腹痛及腰背部疼痛，了解疼痛的性質及部位，及時通知醫生。（5）腦出血的觀察：患者有無頭疼，惡心及嘔吐，有無意識的改變及四肢活動情況。

4.出院健康宣教

4.1 下肢DVT患者需要嚴格抗凝治療（首選口服利伐沙班）至少服用三個月[12]。

4.2 禁煙、禁酒。

4.3 指導患者控制體重，進低脂、富含維生素的食物，多食蔬菜水果及黑木耳降低血液粘稠度的食物，保持大便通暢。

4.4 指導患者穿戴彈力襪至少2年。

4.5 告知患者不可長時間保持同一姿勢，如長時間站立，避免穿緊身衣服，休息時抬高患肢，教會患者量腿圍，及觀察病情變化。

5.小結

血管外科開展AngioJet機械血栓快速清除術是目前治療急性下肢靜脈血栓安全有效的方法，在血栓形成早期有效清除血栓可解除靜脈梗阻，預防PTS發生[13]。首先應明確一個概念，即手術取栓不是單靠手術取栓一個手段來完成的，而是在手術取栓術的配合下，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來完成的。溶栓的護理尤為重要，護士不僅要有很強的觀察能力，還要加強相關知識的學習，才能確保患者順利完成溶栓，康復出院，提高生活質量，重返社會。