機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)后小腎癌患者不同體位干預(yù)方法的效果研究

邵海燕 李淑燕 許瑛 吳曉艷 張大宏 楊運(yùn)北

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）已被證實(shí)是治療局限性腎腫瘤的一種有效、安全手術(shù)方式。它擁有更大的放大倍數(shù)、更清晰的三維視野以及更靈活的腕臂設(shè)計(jì)等特性，使術(shù)者可以更貼合、完整地切除腫瘤，保留更多的正常腎組織；確切地縫合腎血管、集合系統(tǒng)及對(duì)合腎臟的切緣，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。腎部分切除術(shù)后臥位傳統(tǒng)參照腎損傷保守治療的體位管理方法[2]，一般要求絕對(duì)臥床休息1~2周[3]，以預(yù)防腎臟繼發(fā)性出血的發(fā)生。但術(shù)后絕對(duì)臥床降低了患者的舒適度，增加了術(shù)后體位性并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術(shù)后的康復(fù)。目前有關(guān)腎部分切除術(shù)后患者舒適體位干預(yù)方法的研究甚少，且未對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者的臥位時(shí)間、體位干預(yù)方法對(duì)患者預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響進(jìn)行研究。為提高腎部分切除術(shù)后患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)，筆者對(duì)我院泌尿外科接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的小腎癌、腫瘤直徑≤4cm患者進(jìn)行了不同體位干預(yù)方法的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年3月至2017年3月在我院泌尿外科接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18~85歲；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查確診腎臟占位性病變，術(shù)后病理檢查結(jié)果為腎細(xì)胞癌；（3）腫瘤直徑≤4cm；（4）術(shù)前常規(guī)行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查（emission computed tomography，ECT）顯示腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）處于正常范圍；（5）術(shù)前檢查示心、肝、肺、腎功能正常或處于代償期，無相關(guān)手術(shù)及麻醉禁忌證；（6）凝血功能正常；（7）術(shù)前行知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)及復(fù)發(fā)性腎腫瘤；（2）伴淋巴結(jié)或其他器官轉(zhuǎn)移；（3）有上腹部手術(shù)史，有患側(cè)腰部手術(shù)史；（4）合并腎結(jié)石、腎動(dòng)脈狹窄及腎盂腎炎；（5）1年內(nèi)曾發(fā)生血栓形成的患者；（6）語(yǔ)言表達(dá)不清、溝通障礙、聽力或精神障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)中轉(zhuǎn)開放或改為腎切除術(shù)的患者；（2）因自身原因中途退出者。采用單雙號(hào)法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男19例（63.3%），女11例（36.7%），年齡 31~81（51.6±19.3）歲；腫瘤平均直徑（3.1±0.7）cm。對(duì)照組男21例（70.0%），女9例（30.0%），年齡 27~80（50.9±21.7）歲；腫瘤平均直徑（3.3±0.6）cm。麻醉方式均采取氣管插管+全身靜脈麻醉，麻醉滿意后，行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、腫瘤平均直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑臥床3d。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，常規(guī)吸氧、呼吸道、引流管、導(dǎo)尿管等護(hù)理。術(shù)后3d床上自主翻身，4d下床活動(dòng)，5~7d出院。

1.2.2 體位干預(yù) 觀察組患者術(shù)后返回病房麻醉清醒后6h，在無活動(dòng)性出血的前提下給予體位干預(yù)：即予以舒適臥位，床頭抬高20°~30°，枕頸部、足踝部墊軟枕，1次/4h軸線翻身后腰部墊翻身枕維持10~20min，正常屈膝屈髖，指導(dǎo)放松四肢肌肉，雙上肢自主活動(dòng)，避免腰部扭動(dòng)及大幅移動(dòng)。對(duì)照組患者按照全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后回病房麻醉清醒后按傳統(tǒng)臥位，即平臥位，1次/8h被動(dòng)翻身，尾骶部使用泡沫貼減壓預(yù)防壓瘡，腰部不墊翻身枕，不抬高床頭，雙下肢避免屈膝屈髖，生活上給予全部照顧。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）觀察兩組患者術(shù)后3d的平均體位舒適度。GCQ量表共28個(gè)條目，分為生理、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境 4個(gè)維度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反向問題，1表示非常同意，4表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越高，總分＜60分為低度舒適，總分在60~90分為中度舒適，總分＞90分為高度舒適。應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）評(píng)估患者術(shù)后3d腰背部疼痛，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇痛。同時(shí)觀察患者有無需要外科干預(yù)的出血、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。以需要外科處理如再次手術(shù)止血或介入栓塞治療為出血并發(fā)癥；以血管B超檢查評(píng)價(jià)有無深靜脈血栓形成；肺部CT檢查評(píng)價(jià)有無肺部感染；按照壓瘡分期評(píng)價(jià)有無壓瘡發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同臥位舒適度GCQ評(píng)分比較觀察組隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)，舒適度無明顯降低；對(duì)照組隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)，舒適度逐漸降低。觀察組低度舒適0例，中度舒適8例，高度舒適22例，術(shù)后3d的平均體位舒適度均達(dá)到中等舒適及以上水平，平均GCQ評(píng)分（87.5±10.1）分；對(duì)照組低度舒適19例，中度舒適11例，高度舒適0例，術(shù)后3d的平均體位舒適度均為中等舒適及以下水平，平均GCQ評(píng)分（60.4±12.9）分。兩組患者術(shù)后3d不同舒適度例數(shù)及GCQ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后腰背部疼痛比較 觀察組患者術(shù)后1~3d出現(xiàn)腰背部輕度疼痛13例、13例、6例，中度疼痛為2例、1例、0例，無重度疼痛的發(fā)生；對(duì)照組患者術(shù)后1~3d出現(xiàn)腰背部輕度疼痛19例、19例、21例，中度疼痛為5例、6例、6例，術(shù)后第1天出現(xiàn)腰背部重度疼痛1例，第2天緩解為中度疼痛。術(shù)后1d的平均NRS評(píng)分觀察組為（1.2±1.6）分，對(duì)照組為（2.3±1.9）分；術(shù)后 2d的平均NRS評(píng)分觀察組為（0.8±1.0）分，對(duì)照組為（1.8±1.5）分；術(shù)后 3d的平均 NRS評(píng)分觀察組為（0.2±0.5）分，對(duì)照組為（2.2±1.6）分。兩組患者在術(shù)后1~3d不同舒適度例數(shù)及GCQ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者術(shù)后均未出現(xiàn)需要外科干預(yù)的出血、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥；對(duì)照組中出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成1例，Ⅱ期壓瘡4例（13.3%），未觀察到需要外科干預(yù)的出血、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者壓瘡的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占成人全部惡性腫瘤的2%~3%和腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%~90%，其中透明細(xì)胞癌又約占腎癌的80%。隨著影像技術(shù)的不斷提高和人們對(duì)健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，愈來愈多的小腎癌（腫瘤直徑＜4cm）得以診斷。近年來，約75%新診斷出的腎癌患者是偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀的小腎癌[4]。對(duì)于早期小腎癌，手術(shù)切除是首選的治療方法。微創(chuàng)腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腫瘤特異性生存率與腎癌根治相當(dāng)、且遠(yuǎn)期腎功能不全發(fā)生率降低的優(yōu)點(diǎn)，已成為小腎癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，術(shù)后腰部肌肉張力增加及腰背部的活動(dòng)是導(dǎo)致腎部分切除術(shù)后出現(xiàn)需要外科干預(yù)的出血發(fā)生的重要因素，因此要求患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息1~2周以降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

“舒適”與醫(yī)療護(hù)理密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)的有效和舒適是患者需求的重點(diǎn)，減輕患者痛苦、使患者舒適是醫(yī)院的重要職能[5]。臥位不當(dāng)是造成患者不舒適的重要原因之一，當(dāng)生理、心理需求不能全部滿足時(shí)，會(huì)加重身心負(fù)荷，出現(xiàn)煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應(yīng)。健康人平臥極限時(shí)間為49~75min，超過極限時(shí)間人體主觀感覺難以忍受，而肌肉組織釋放致痛物質(zhì)造成累積性損傷，產(chǎn)生頸背部肌肉體位性并發(fā)癥[6]。同時(shí)，平臥位減少了上腹部手術(shù)患者的肺活量[6-7]。因此，傳統(tǒng)的腎部切術(shù)后絕對(duì)臥床患者依從性差或被迫依從，已成為影響患者術(shù)后舒適的重要因素。

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除具有更短的熱缺血時(shí)間和住院時(shí)間、更好的腎功能（eGFR）、更低的根治手術(shù)中轉(zhuǎn)率[8-9]，可更有效的進(jìn)行腫瘤切除及腎臟重建，術(shù)后出血的發(fā)生率＜5%，需要?jiǎng)用}栓塞治療的僅為0.4%[10]。本研究中，患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)后，在生命體征穩(wěn)定、無活動(dòng)性出血征象的情況下，給予患者舒適臥位干預(yù)，即床頭抬高20°~30°，枕頸部、足踝部墊軟枕；軸線翻身1次/4h、腰部墊翻身枕；正常屈膝屈髖，放松四肢肌肉；鼓勵(lì)四肢和頭頸部盡早活動(dòng)。研究結(jié)果表明，采用改良的舒適低半臥位使患者身體各部位受力均勻，減少因長(zhǎng)期臥床被動(dòng)體位造成的腰肌酸痛，身心處于一種松弛狀態(tài)，患者心理感受舒適，有利于全身血液循環(huán)通暢，得到良好的休息，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)極為有利。軸線翻身避免腰部扭曲折疊，未增加患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)正常屈膝屈髖，翻身后墊翻身枕，能促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕局部皮膚受壓，有效降低下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。較傳統(tǒng)的臥位能明顯提高依從性及舒適度。

現(xiàn)有的研究采用頸部墊軟枕、腰部墊硬枕的方式改善患者的體位舒適度[11]，我科在借鑒的過程中發(fā)現(xiàn)采用這種體位干預(yù)方法患者接受度欠佳，舒適度低。本研究采用頸部及腰部墊柔軟翻身枕的方式，患者舒適度提高并能減輕骶尾部受壓，整體感覺輕松舒適。

本研究尚存在以下局限：（1）本研究中僅納入了接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的小腎癌患者，以上術(shù)后舒適臥位干預(yù)是否適用于腫瘤直徑＞4cm的患者還需進(jìn)一步的研究和探索。（2）本研究共納入患者60例，樣本數(shù)量有限，其結(jié)果有待于多中心、前瞻性、大樣本量及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)后小腎癌患者給予體位干預(yù)可以提高患者的舒適度，同時(shí)未增加患者術(shù)后出現(xiàn)需要外科干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，可有效降低下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

[1]王林輝,葉華茂,徐斌,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)12例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(11)：814-817.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：792-795.

[3]周秀彬,王巖,張玲,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(1)：54-56.

[4]Maclennan S,Imamura M,Lapitan MC,et al.Systematic review of oncologicaloutcomes following surgicalmanagement of localised renalcancer[J].European Urology,2012,61(5)：972-993.

[5]肖春秀,姜小鷹.舒適護(hù)理理論及其在器官移植受者中的應(yīng)用 [J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,13(13)：1227-1228.

[6]榮德明,張德遼,劉俐,等.限制性和非限制性體位對(duì)術(shù)后病人康復(fù)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(23)：45-47.

[7]Martinez BP,Silva JR,Silva VS,et al.Influence of different body positions in vital capacity in patients on postoperative upper abdominal[J].Brazilian Journal of Anesthesiology,2015,65(3)：217-221.

[8]Choi JE,You JH,Kim DK,et al.Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy：a systematic review and meta-analysis[J].European Urology,2015,67(5)：891-901.

[9]Zhang X,Shen Z,Zhong S,et al.Comparison of peri-operative outcomes of robot-assisted vs laparoscopic partialnephrectomy：a meta-analysis[J].Bju International,2013,112(8)：1133-1142.

[10]Leslie S,Goh AC,Gill IS.Partial nephrectomy--contemporary indications,techniques and outcomes[J].Nature Reviews Urology,2013,10(5)：275-283.

[11]胡英娜,周秀彬.機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除患者術(shù)后舒適臥位探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(10)：878-879.