腹股溝疝無張力修補術后正常表現及早期并發癥的影像學特征

姜波 余瑋 李厚彬

（富順縣晨光＜第三人民＞醫院放射科 四川 自貢 643200）

腹股溝疝是臨床常見的腹壁疝，手術仍然是目前唯一有效的治療方法。腹股溝疝無張力修補符合人體解剖生理，操作簡單、術后恢復快、并發癥少，已成為目前外科治療的主要方法。筆者通過4例腹股溝疝無張力修補術后臨床表現為正常患者的影像觀察以及20例術后早期并發癥患者影像資料的回顧性分析，總結其術后正常表現及早期并發癥的影像學特點，探討MSCT和MRI在腹股溝疝修補術后早期并發癥診斷中的價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2012年1月-2016年1月在我院行腹股溝疝無張力修補術后（1月內）因各種原因行腹部影像檢查患者的臨床和影像資料共24例。其中無早期并發癥組4例，均為男性，年齡36～70歲，疝修補術區并無特殊不適，1例為平片式無張力修補，1例為疝環充填式無張力修補，2例為腹腔鏡腹膜前間隙修補，術后因懷疑胰腺炎，泌尿系結石、闌尾炎等其他原因而行腹部影像檢查。早期并發癥組20例，男性14例，女性6例，年齡45～82歲，平均58歲，均以術后疼痛、腹股溝包塊、陰囊腫大或墜脹不適為主要臨床表現。

所有病例在疝修補術前臨床及相關影像學檢查檢查均排除斜疝嵌頓，其中8例疝修補術式為疝環充填式無張力修補（聚酯網塞+輕量聚丙烯成形補片），8例為平片無張力修補術（單層聚丙烯成形補片），4例為腹腔鏡腹膜前間隙修補（雙層大孔聚丙烯補片）。

1.2 檢查方法

西門子Definition 64層螺旋CT，成像參數：120KV，200～250mAs，64×0.75mm采集方式，層厚1.0mm，重建間隔1.0mm。患者取仰臥位，1次屏氣完成全腹或下腹掃描，增強對比劑為碘海醇（300mgI/ml），用量80～100ml，注射速率為3.0ml/s，動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s。

飛利浦Achieva 1.5T成像儀，8通道體部線圈。成像序列包括軸位SE T1WI、T2WI，冠狀SE-FS T1WI、T2WI，層厚8mm，層間距0.8mm。DWI層厚、層間距均與常規序列相同（b值為0、800s/mm2）。增強掃描為T1-Thrive序列，層厚4mm，層距2mm，對比劑為Gd-DTPA，總劑量15ml，注射速率為2.0ml/s。

1.3 圖像分析

兩位具有腹部影像診斷經驗的放射科醫師對所有患者的影像資料進行分析，根據不同的術式和植入材料選擇，著重對術后腹股溝區的解剖層次，腹股溝腫塊與殘留疝囊、精索、植入補片及網塞的空間關系，有無疝復發等進行綜合觀察和分析。

2.結果

無并發癥組4例，影像表現為術區結構層次清楚，無明顯水腫，術中植入聚丙烯補片在CT上表現與肌肉軟組織相近的線狀影，植入網塞表現為邊界清晰的軟組織影，腹股溝內環未見明顯水腫，植入補片周圍或殘留疝囊內可有微量積液。術后早期并發癥組20例，其中切口感染2例，CT表現為腹壁軟組織腫脹，增強不均勻強化。腹股溝感染4例，CT表現為腹股溝區腫塊，膿腔、殘留疝囊或腹股溝管內積液、積氣，腹股溝管內環及殘留疝囊壁水腫、增厚。血清腫12例，CT和MRI表現為殘留疝囊內積液，陰囊腫大，精索及精索血管增粗迂曲，增強后疝囊壁輕度強化，腹股溝管探查或陰囊穿刺引流出淡紅色液體；補片周圍積液2例，MRI顯示補片與腹前外側壁之間有液體信號分布，其中1例伴有補片皺縮。20例中，除1例腹股溝蜂窩組織炎初次CT誤診為疝復發外，其余均正確診斷。

3.討論

盡管無張力疝修補術后并發癥的發生率較傳統術式已顯著降低，由于植入材料的生物相容性問題以及外科手術操作的影響，術后仍可能出現系列并發癥，主要包括：術后疼痛、感染，血清腫、手術周圍區域組織結構損傷，疝復發，補片對周圍組織的侵蝕粘連，瘺道形成，胃腸道功能紊亂等，多數在術后早期（1月內）即可出現，早期發現、及時干預對術后并發癥防治具有重要意義[1]。

3.1 常用疝修補材料的影像學特點

目前常用的無張力疝修補材料主要有以下三種：聚丙烯（PP）、聚酯（PE）、膨化聚四氟乙烯(e- PTFE)。PP補片組織相容性好，耐感染能力強，厚度僅約1mm，是目前外科最為常用的植入體之一，在CT上密度與肌肉軟組織相近，若不仔細觀察則較容易忽略。PE補片柔韌性好，密度與PP補片相似，抗張力能力較弱，常應用于疝環充填式修補，將補片卷折或成型聚酯網塞覆蓋于腹股溝內口，CT上表現為圓形或橄欖形軟組織密度影。e-PTFE補片與腹膜、腸管等腹腔臟器接觸不易形成粘連，但耐感染能力差。在CT上e-PTFE補片呈高密度，較PP和PE材料更厚也更易識別。在MRI各序列中，e-PTFE、PP和PE材料均為低信號，而近年開發“負荷有鐵離子”的PP補片，在MRI各序列上均能清楚顯示，初步實現了補片的可視化成像。

3.2 疝修補術后腹股溝區的動態影像變化和早期并發癥的影像學特點

本組資料中，無并發癥組術后影像表現為術區組織結構清晰，均無明顯水腫，術中置入物周圍及殘留疝囊內可有微量積液，術后1周左右可逐漸自行消退。上述幾種無張力疝修補術式中，腹腔鏡下疝修補手術的創傷最小，積液主要局限于疝囊并不與其他腹腔間隙相通，而開腹術式患者的腹股溝區的組織水腫程度更重，腹腔間隙內及殘留疝囊積液則分布更為明顯。

感染是臨床常見的術后早期并發癥。CT和MRI準確評估感染累及范圍及程度，對指導臨床治療具有重要意義。淺層感染常表現為切口及周圍腹壁軟組織腫脹。深層感染時，除腹壁腫脹以外，CT和MRI常顯示腹股溝區包塊，膿腔內有較多炎性分泌物時可有分隔、積液和氣泡顯示，增強掃描呈輕-中度強化。

在腹股溝疝修補手術操作中，當疝囊與鄰近結構粘連較重，剝離創面較大時易損傷小血管結構，加之局部死腔殘留，可形成血清腫或血腫。CT和MRI表現腹股溝區囊性包塊或殘留疝囊積液，增強輕-中度強化，陰囊腫大，精索增粗迂曲，利用 MPR和MIP等三維重建技術，可清楚顯示腹股溝內環，殘留疝囊與腸管結構的空間關系，從而準確的與疝復發鑒別。

補片植入后可隨即啟動機體的異物反應，補片周圍炎細胞浸潤和組織纖維化改變，形成補片周圍積液，通常可自行吸收[2]。由于腹膜對深層積液的吸收能力較差，容易合并細菌感染，一旦發生補片周圍深層積液，常需要去除抗感染能力不強的補片，并加以妥善引流，也有學者將深層積液視為感染的一種特殊形式[3]。

3.3 多層螺旋CT和MRI對腹股溝疝修補術后早期并發癥的診斷價值

由于腹股溝疝修補術后的各種并發癥具有相應的臨床背景和影像特點，在充分了解病情的情況下通常診斷不困難。MSCT為容積掃描，各向同性，結合MPR、MIP等重建技術，能夠明確腹股溝區的解剖層次和通連關系，可為臨床提供更為全面的參考信息[4,5]。MRI作為一種極具應用發展潛力的檢查方法，無輻射損害，組織分辨力高，不僅能清楚顯示腹股溝區的解剖關系，對手術區域結構損傷、出血等病理變化CT則更為敏感。對放射科醫師而言，熟悉患者病情，了解不同疝修補術式之間的解剖層次差異和植入物的材質特點，將有助于疝修補術后并發癥的早期診斷和治療，并減少誤判。

[1]陳革, 唐健雄．腹股溝疝并發癥處理及預防[J]. 臨床外科雜志,2012, 20(6):388-390.

[2]吳志強,姚干,梁健升,等．腹股溝疝腹腔鏡腹腔內網片植入手術并發癥的分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2012,6(2):60-62.

[3]唐黎明，費曉舟，孫一峰，等．無張力腹股溝疝修補術后補片感染的探討[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013,7(2):64-67.

[4]朱海龍,黃小寧,左敏靜,等．MSCT在腹外疝診斷中的應用價值[J].實用放射學雜志，2013, 29(10): 1617 -1621.

[5]趙爽,劉榮波,周瑩,周海鷹.成人腹股溝區疝的CT診斷[J].華西醫學,2010,25(09):1670-1672.