經(jīng)尿道腎鏡治療下尿路結(jié)石在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

劉義寬(通訊作者) 周立力 吳瑞祥

（貴州省獨山縣人民醫(yī)院外一科 貴州 黔南 558200）

2013年12月至2017年4月，我院應(yīng)用腎鏡作為工作通道，用瑞士第五代EMS（超聲彈道聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)）結(jié)合鈥激光碎石，治療下尿路結(jié)石24例，其療效肯定，現(xiàn)報告如下：

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組24例患者，均為男性；年齡25～89歲，平均52.9歲；術(shù)前行B超、腹部平片（KUB）或CT明確診斷22例，因血尿原因或排尿困難作膀胱鏡檢查確診2例；膀胱結(jié)石17例（其中單個結(jié)石16例，兩枚結(jié)石1例），1例為右側(cè)雙J管滯留形成膀胱結(jié)石，尿道結(jié)石5例，膀胱結(jié)石合并尿道結(jié)石2例（2例同時合并右輸尿管下段結(jié)石）；膀胱結(jié)石直徑0.8～3.5cm，尿道結(jié)石直徑0.8～2.0cm；23例腎功能正常，1例因脊柱骨折、脊髓損傷導(dǎo)致排尿功能障礙，腎功能不全；同時伴有老年性慢性支氣管炎、前列腺增生癥、腦梗塞者4例。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉17例，連硬麻醉4例，連硬+全麻2例，全麻1例。患者取截石位，采用F20.8wolf腎鏡，膀胱結(jié)石患者，將鏡鞘及閉孔器經(jīng)尿道置入膀胱，拔出閉孔器，插入腎鏡鏡體；尿道結(jié)石患者，因結(jié)石可能嵌頓梗阻，將鏡鞘連同閉孔器置入至尿道結(jié)石遠端，拔出閉孔器，再插入腎鏡鏡體，在直視下將結(jié)石推入膀胱。如結(jié)石嵌頓于尿道，不能推入膀胱，切忌使用暴力，用EMS氣壓彈道系統(tǒng)在NS灌注下將碎成較大碎石塊后沖至膀胱。觀察前列腺及膀胱內(nèi)情況，雙側(cè)輸尿管開口。質(zhì)地較硬結(jié)石，根據(jù)結(jié)石大小，選擇性使用EMS氣壓彈道系統(tǒng)、或鈥激光，將結(jié)石擊碎成3～5mm，退出腎鏡，連接艾力克沖洗器，將碎石沖吸出；對于硬度較低的結(jié)石，可單獨使用EMS超聲系統(tǒng)及負壓吸引系統(tǒng)，直接將結(jié)石擊碎吸出。直視下明確膀胱內(nèi)無殘留結(jié)石，留置導(dǎo)尿。其中2例同時合并右輸尿管下段結(jié)石患者，先行輸尿管鏡氣壓彈道碎石后，再處理膀胱結(jié)石。1例右側(cè)雙J管滯留形成膀胱結(jié)石，碎石后成功拔出雙J管。

2.結(jié)果

本組病例均一次碎石清石成功，手術(shù)時間25～160min，術(shù)中出血0～20ml，平均6.8ml，術(shù)后1～3天拔導(dǎo)尿管（1例脊髓損傷術(shù)后患者長期留置尿管），術(shù)后2～5天出院，術(shù)后無需排石，無膀胱穿孔，術(shù)后出血，尿道狹窄等并發(fā)癥，恢復(fù)排尿通暢，術(shù)后復(fù)查B超或KUB無殘留結(jié)石。

3.討論

下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，治療原則是取出結(jié)石，解除梗阻和控制感染等。膀胱結(jié)石治療方法包括：①經(jīng)尿道取石術(shù)；②體外沖擊波碎石；③開放式手術(shù)[1]。開放式手術(shù)因其術(shù)后需留置導(dǎo)尿1～2周，住院時間較長，并存在術(shù)后出血、切口漏尿、膀胱腹壁瘺、切口裂開等并發(fā)癥，現(xiàn)今適用于巨大的膀胱結(jié)石、碎石術(shù)不能擊碎的堅硬的膀胱結(jié)石、異物形成的膀胱結(jié)石、膀胱結(jié)石伴有膀胱及尿道其他病變者[2]。尿道結(jié)石開放性手術(shù)存在尿道狹窄、尿瘺、感染等并發(fā)癥。體外沖擊波碎石只能治療體積較小的結(jié)石，對于質(zhì)地較硬結(jié)石，需多次碎石，且在排石過程中會出現(xiàn)血尿、疼痛癥狀，甚至會形成“石街”梗阻尿道，給患者帶來一定的痛苦。隨著泌尿外科技術(shù)的進步，腔內(nèi)碎石取石術(shù)已成為治療下尿路結(jié)石的主要手段。經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，最好選擇尿道無梗阻，膀胱無憩室，結(jié)石在4～5cm以下[3]。本組病例結(jié)石最大直徑3.5cm。早期因我院無專用碎石膀胱鏡，我們曾采用傳統(tǒng)膀胱檢查鏡作為工作通道，行鈥激光碎石，因取石較難，不能一期完成清除結(jié)石，結(jié)石在膀胱內(nèi)殘留較多，術(shù)后需長時間排石，延長了治療時間，增加了患者的負擔，降低了治療效果。使用腎鏡作為工作通道，其鏡體較粗，通道筆直無彎曲，可選擇性置入氣壓彈道、超聲探桿或鈥激光光纖，做到一次性碎石、取石，使手術(shù)時間明顯縮短，膀胱內(nèi)殘留結(jié)石消失[4]。腔鏡下碎石取石的方法包括：機械碎石、液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石等，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、結(jié)石的大小、性質(zhì)和硬度以及醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備和術(shù)者的經(jīng)驗予以綜合考慮，對于病史較長、硬度較大的膀胱結(jié)石，可采用兩種方法聯(lián)合使用，取長補短，已取得最佳碎石效果[5]。超聲碎石可在碎石的同時將結(jié)石碎屑吸出體外，但對比較堅硬的結(jié)石往往無效；氣壓彈道碎石效率較高，但其碎石過程中結(jié)石不易固定，影響了其碎石效果；鈥激光能粉碎各種類型的結(jié)石，但碎石時間較長，損耗光纖較多，只適用于體積較小的結(jié)石。在操作中，對于質(zhì)地較軟的結(jié)石可直接用超聲粉碎，同時負壓吸引清除碎結(jié)石碎屑；對于質(zhì)地較硬的大結(jié)石，先用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，再用超聲或鈥激光進一步粉碎吸出，最大限度發(fā)揮各種碎石設(shè)備的優(yōu)點，提高工作效率。

在操作中應(yīng)注意以下幾點：①在碎石過程中保持低壓灌注，膀胱不要過度充盈，處于半充盈狀態(tài)，結(jié)石容易固定，而且不易造成膀胱穿孔[5]。②采用腎鏡作為工作通道，不需要將結(jié)石很碎小，就可直接用艾力克將碎石吸出，加快了取石速度，術(shù)后患者不用再排石，用艾力克沖洗器抽吸碎石塊時，鏡鞘開口應(yīng)朝向膀胱中心，不要朝向膀胱壁，以免造成膀胱粘膜損傷出血[6]。③在進鏡過程中如遇困難，切忌使用暴力，一定要在直視下進境，以免造成尿道損傷、出血造成視野不清，影響手術(shù)操作。④在碎石過程中，探桿桿頭或光纖一定要對準結(jié)石，以免損傷膀胱粘膜或輸尿管開口，探桿桿頭或光纖距離鏡子至少5mm，避免在碎石過程中造成鏡面損傷[6]。

綜上所述，合理掌握手術(shù)適應(yīng)癥，經(jīng)尿道腎鏡治療膀胱結(jié)石能一次性碎石并清除結(jié)石，避免了術(shù)后排石給患者帶來的痛苦，降低了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，縮短了住院時間，是一種安全有效的微創(chuàng)方法，適合在縣級基層醫(yī)院開展。

[1]陳孝平.外科學.第1版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,865.

[2]金錫御，俞天麟.泌尿外科手術(shù)學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004，281.

[3]金錫御，俞天麟.泌尿外科手術(shù)學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004，687.

[4]李湘輝，劉初霽.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2009,4（5）:362-363.

[5]程金海，蒲小勇，陳浩陽，等.腎鏡經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石33例[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008,8（4）：61.

[6]龐桂建，劉成信，徐偉，等.經(jīng)尿道腎鏡氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療較大膀胱結(jié)石45例.微創(chuàng)醫(yī)學，2007,2（5）:499.