情景模擬教學在PCCM專科醫(yī)師培訓教學中的探討

左蕾 孫虎 拜合提尼沙?吐爾地（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與呼吸危重癥醫(yī)學中心RICU 新疆 烏魯木齊 830054）

衛(wèi)生部在2006年就提出：為適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需要，完善我國醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，提高醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)，應(yīng)逐步建立專科醫(yī)師培訓制度[1]。5年來，我科用情景模擬教學法，提高了PCCM（呼吸與危重癥醫(yī)學）專科醫(yī)師培訓的質(zhì)量。“情景”源于英文“simulation”，情景模擬教學通過創(chuàng)設(shè)接近真實的臨床情景，對事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進行模擬，讓學習者參與，獲得知識、提高能力、增進情感體驗的一種教學方法[2-3]。醫(yī)學的情景模擬教學最大限度的模擬臨床實際，在PCCM急重癥搶救的培訓當中，使專培醫(yī)生對疾病的臨床表現(xiàn)、救治原則及患者的疾苦有更直觀的認識，在處理病患時會思維清晰、判斷準確，鍛煉了臨床思維、處理、解決問題的能力及與家屬的溝通能力。

1.情景模擬教學的實施

1.1 準備工作

（1）教學內(nèi)容確定。教學內(nèi)容確定為PCCM急重癥的搶救，這些搶救機會在日常臨床工作中不常遇到，處理是否及時、準確尤為重要。我科設(shè)計的情景包括重癥哮喘、慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并肺性腦病、重癥肺炎、大面積肺栓塞等。通過情景模擬教學，使年輕PCCM專科醫(yī)師強化搶救、配合概念、熟悉搶救配合的各個步驟、加深知識理解，達到理論與實踐結(jié)合；由于部分專科醫(yī)師值班頻繁、接觸患者機會多，但工作經(jīng)驗較少；專培醫(yī)師與高年資專科醫(yī)生一起參與情景模擬教學，具有專業(yè)熟練、應(yīng)變能力強、善于與家屬溝通等優(yōu)勢的高年資專科醫(yī)生無疑是專培醫(yī)師學習的對象，從而提高了專培醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)。

（2）設(shè)備及人員配備。預(yù)先準備設(shè)備，如多功能監(jiān)護儀、血氣機、CT片、搶救車、氣管插管、喉鏡、模擬人、有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機及其管路、微量泵、中心靜脈導(dǎo)管等；根據(jù)疾病不同的內(nèi)容準備，要使參加者有逼真的感覺。參加者如下：每組由至少3名PCCM專科醫(yī)師（其中1人扮演患者家屬、1人扮演當值一線醫(yī)生、1人扮演患者）、1名專科高年資主治醫(yī)師（扮演當班二線）、1名副主任醫(yī)師（扮演當班三線）、2名護士。扮演患者根據(jù)參演的疾病配合生動的主訴、語言、肢體動作；參加人員尤其是規(guī)培醫(yī)師需熟練掌握每種疾病的發(fā)生機理、臨床表現(xiàn)、處理原則及疾病的預(yù)后。

1.2 具體過程

教學情景實戰(zhàn)流程如下：“患者推入病房—規(guī)培醫(yī)生接診患者—做出初步診斷—向二線匯報—二線簡單評價—匯報三線—快速統(tǒng)一救治方案—開始救治”。將訓練項目設(shè)計成腳本，確定演練場地如RICU病房。如患者因“突發(fā)呼吸困難、頭暈1小時”入院，近一月因“左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后”臥床，值班一線發(fā)現(xiàn)患者極度呼吸困難、面色紫紺，護士立即給予多功能監(jiān)護，報告醫(yī)生血壓70/40mmHg,經(jīng)皮血氧飽和度70%，值班一線下囑高流量吸氧、泵入去甲腎上腺素，并查體、了解病史，指揮護士血氣分析檢查、抽血查凝血功能、D-二聚體、BNP、心肌酶，預(yù)約急診床邊心臟彩超及心電圖，閱讀患者門診CT并立即請示值班二線考慮大面積肺栓塞，值班二線同意診斷并指示立即請示三線進行靜脈溶栓，一線醫(yī)生請示三線后立即與家屬短時間內(nèi)溝通，家屬同意后下靜脈溶栓醫(yī)囑，立即溶栓，并在溶栓過程中觀察預(yù)先設(shè)計的要點。

1.3 參演效果的講評

成立情景模擬教學的專業(yè)輔導(dǎo)小組負責講評，由PCCM科主任、高級職稱的醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師等組成。

評價指標包括三方面：

（1）扮演患者的PCCM專配醫(yī)師的主訴、語言、肢體動作是否符合該疾病的臨床表現(xiàn)；

（2）評價處理程序：處理是否及時、正確、順暢，是否按腳本進行；

（3）評價臨床技能：診療是否準確、熟練；

（4）評價團隊合作：團隊精神和配合默契度等。

1.4 參加人員的討論。

演練結(jié)束后，參加人員討論；談各自角色感受，使專培醫(yī)師對疾病的臨床特點有更清晰的認識。

2.討論

2.1 情景模擬教學的有效性

情景模擬教學不僅提高專科醫(yī)師臨床技能，還可以提高醫(yī)生的溝通、應(yīng)變能力，有助于醫(yī)生形成良好的心理素質(zhì)，綜合能力提高[4]。情景模擬教學重視實踐在醫(yī)學教育中的重要性，遵循臨床技能積累的規(guī)律，把握專配醫(yī)師臨床經(jīng)驗少的特點，在類似于電影腳本的設(shè)計中納入臨床較為常見的危重癥病例，提供給PCCM專配醫(yī)師的實踐機會，打開了PCCM專配醫(yī)師教學的新前景；情景模擬教學不僅促使PCCM專科醫(yī)生盡快、盡好地掌握PCCM急重癥的基本理論，增長急重癥救治的能力，還提高了PCCM專配醫(yī)師以人為本的意識，重視人文關(guān)懷，重視與患者及家屬的溝通。

2.2 情景模擬教學的局限性

首先，情景模擬教學的開展，對PCCM醫(yī)師有更高的要求，科室要有豐富的教學經(jīng)驗、先進的教學理念、扎實的專業(yè)知識、足夠的經(jīng)驗積累和團隊精神，所以此種教學方法不是任何級別的醫(yī)院都可以進行。

其次，情景模擬設(shè)置畢竟不是真正的臨床現(xiàn)場，教學效果不能和臨床實際病例教學完全相同[5]，而且情景模擬不能真正地進行有創(chuàng)傷的操作，比如PCCM重癥所涉及的氣管插管、有創(chuàng)機械通氣、中心靜脈置管術(shù)、PICCO、ECMO等操作。所以情景模擬教學并不能完全替代臨床實際中的教學。

2.3 情景模擬教學的應(yīng)用前景

每種教學方法都有局限，但情景模擬教學方法是為針對PCCM團隊合作、提高PCCM急危重癥救治的臨床水平設(shè)計的，在PCCM專科醫(yī)師培訓中的有效性是肯定的，值得應(yīng)用；當然，在PCCM專培醫(yī)師的教學中仍要重視真實病例的教學。