1例支氣管哮喘急性發作患者的藥學監護

徐鈿

（江蘇省南通瑞慈醫院藥劑科 江蘇 南通 226010）

1.前言

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥，這種慢性炎癥導致氣道反應性的增高，通常出現廣泛多發的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、胸悶、氣急或咳嗽等癥狀。哮喘急性發作的治療目的在于盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。本文結合具體病例，臨床藥師利用自身專業知識，提供藥學服務和用藥指導，對患者進行全程藥學監護。

2.病史摘要

患者，男性，因“發作性喘息10年，再發10天”入院。患者20多年前起出現發作性喘息，經當地醫院診斷“支氣管哮喘”。10天前受涼后出現咳嗽，咳黃粘痰，喘息明顯，予ICU給以氣管插管、抗感染、抗休克、糾正電解質、抗凝等搶救措施，病情好轉出院。出院當日又出現咳嗽，咳黃白粘痰，呈端坐呼吸，擬“支氣管哮喘急性發作”收住入院。

入院查體：體溫：36.7℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓125/82mmHg。口唇微紺，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝、脾肋下未及，Murphyˊs征陰性。雙下肢不浮腫。

輔助檢查：血氣分析（2.21）：氧分壓47mmHg、二氧化碳分壓93mmHg、血氧飽和度82%、酸堿度7.15；血常規（2.21）：白細胞18.8×109/L，中性粒細胞%92.7%，嗜酸性粒細胞0.53×109/L；入院診斷：①支氣管哮喘急性發作（重度）；②Ⅱ型呼衰。入院后完善實驗室檢查，臨床給予氧療、維持電解質平衡，抗炎平喘等治療。

3.治療藥物及藥學監護計劃

患者目前主要面臨哮喘急性發作（重度），本次入院的治療目標控制哮喘發作。緩解哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物主要包括吸入性糖皮質激素、全身用激素、白三烯調節劑、長效β2受體激動劑(LABA，須與吸入激素聯合應用)、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身用激素劑量的藥物；緩解藥物主要包括速效吸入β2受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥、短效茶堿及短效口服β2受體激動劑等。

3.1 哮喘藥物治療

3.1.1 全身糖皮質激素 哮喘急性發作時應早期應用足量糖皮質激素，對緩解患者氣道阻塞具有重要作用，可有效抑制氣道炎癥，抑制患者的氣道高反應，縮短哮喘的緩解時間。全身用激素一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。嚴重急性哮喘發作時，應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（40～l000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d），無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內停藥。

患者入院后給予潑尼松片10mg，bid，po，根據以上所述，建議臨床給予患者甲潑尼龍40mg，VD，qd，臨床醫師綜合考慮后采納此建議，在全身應用激素3d后，癥狀控制后可逐步減量，將甲潑尼龍調整為潑尼松片15mg bid po。全身使用糖皮質激素不良反應較多，治療過程中注意監護。

3.1.2 吸入性糖皮質激素/β2受體激動劑 吸入糖皮質激素（ICS）為長期控制哮喘的首選，β2-受體激動劑舒張氣道平滑肌，抑制內源性致痙攣物質的釋放以及內源性介質引起的水腫，緩解哮喘癥狀。ICS和LABA（長效β2-受體激動劑）的聯用經臨床研究證實療效優于兩藥單用：β2-受體激動劑可加速糖皮質激素受體轉移到細胞核，從而增強激素的抗炎作用；入院初期給予患者靜脈滴注激素，在減量的同時給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑160ug bid，臨床藥師給予患者正確的使用方法，患者癥狀得到有效控制。β2-受體激動劑常見的不良反應有肌肉震顫、心率加快以及低鉀等，因此，治療過程中注意監護。

3.1.3 茶堿類 茶堿類藥物具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，用于輕～中度哮喘發作和維持治療。但是該類藥物治療窗窄，體內血藥濃度受多種因素影響。因此，茶堿不良反應及藥物相互作用應該是患者藥學監護中的一項重要內容。患者因哮喘急性發作入院，給予茶堿緩釋膠囊0.1g bid po。臨床藥師指出，本品與β受體激動劑合用時易出現心率加快和心律失常。本例患者合并使用福莫特羅未出現上述不良反應。

3.1.4 白三烯調節劑 哮喘中，白三烯介導的效應包括一系列的氣道反應，孟魯司特可拮抗氣道平滑肌和其它細胞表面白三烯受體，抑制白三烯與受體的結合引起的致喘和致炎作用，降低氣道高反應性，并輕度舒張支氣管。使用抗白三烯藥物可減輕每天ICS的劑量，并可提高ICS治療的臨床療效。孟魯司特一般不良反應較輕，但是該藥可引起Churg-Strauss綜合征，因此對于不典型或快速加重的哮喘患者，白三烯受體拮抗劑應慎用，若出現上述現象應立即停用。服用期間，若出現肝功能異常或惡心嘔吐、肝腫大以及黃疸，應停藥并測定肝功能。

3.1.5 抗感染藥物 患者屬于重度哮喘急性發作，血常規檢查提示需要抗感染治療，治療原則參考社區獲得性肺炎，考慮到患者入院前使用過抗菌藥物治療，臨床給予莫西沙星靜脈滴注。告知患者使用莫西沙星期間避免在日光下過度暴露，輸液過程中留意患者是否出現胃腸道不適，幻覺、錯亂狀態，警惕靜脈炎的發生。因聯合使用激素，需密切監測患者血糖。

4.小結

支氣管哮喘之所以反復發作難以得到很好的控制，與患者對哮喘控制需要長期用藥不理解、用藥方法不正確及依從性差有很大的關系。臨床藥師對患者進行用藥宣教，教育患者正確使用干粉吸入劑，提高患者依從性，減少患者入院次數及經濟負擔，提高生活質量。同時還對哮喘患者進行綜合性的評估、分期、分級，實行個體化給藥，關注治療藥物不良反應和潛在的相互作用，促進臨床合理用藥而提高藥物治療效果。

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