胸主動脈覆膜支架置入術在支架近端錨定區不足時左鎖骨下動脈的處理方法及支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口的安全性分析

劉煜，賀寶臣

（河北省邯鄲市中心醫院 1.胸外二科；2.心外科，河北 邯鄲 056008）

隨著醫療技術，尤其是腔內技術地不斷發展，當前在對主動脈疾病患者實施臨床治療時，人工覆膜支架置入腔內血管隔絕術已經成為了最為有效并且安全的治療方法，其使用范圍較為廣泛[1]。但需要注意的是，在使用腔內技術對主動脈弓疾病患者治療時，極有可能會因為近端錨定區不足而導致難以達到隔絕全部病變的效果。在此時，傳統的處理手段為改為開放性手術或雜交手術[2]。但開放性手術或是雜交手術在治療安全性上并沒有較高優勢。因此需找出更加安全有效的方法治療。本文即分析了使用支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口的安全性和療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院在2016年1月-2017年1月內收治的主動脈疾病患者，數量為20例。其中男16例，女4例；年齡59～81歲，中位年齡70歲；在疾病類型上，5例主動脈弓降部穿透性潰瘍，8例主動脈弓降部動脈瘤，7例外傷導致主動脈弓降部假性動脈瘤；12例患者出現了肺部滲出以及少量胸腔積液征象，15例患者有吸煙史。所有患者及其家屬對本研究均知情同意，已經簽署《知情同意書》。本院倫理委員會對本研究完全知情并批準研究。

1.2 治療方法

對所有患者均實施局部麻醉聯合強化麻醉，并取右側腹股溝區作出切口，并將右股動脈暴露和套帶。選擇5F穿刺針插入5 F導管鞘，在左橈動脈插入6F導管鞘。使用超滑泥鰍導絲和5F豬尾管從動脈鞘中插入，并使用6 F金標豬尾管和超滑泥鰍導絲從橈動脈導管鞘中插入，均上行到患者主動脈中。在對其進行造影完成后，可測量左鎖骨下動脈距離。金標豬尾導管可以作為左鎖骨下動脈開口標志物對其進行保留。在右側股動脈口，送入主動脈支架系統。并通過常規方法隔絕夾層破口、動脈瘤或是傳統型潰瘍，可經腦動脈鞘，從患者左鎖骨下動脈導入“煙囪”支架，釋放在主動脈支架和主動脈壁之間，依靠小支架支撐力擠出流向左鎖骨下動脈的通道，在近端需要超出主動脈支架覆膜范圍約1 cm。遠端位置在左鎖骨下動脈內部，可再次經左腦動脈導管造影，分析病變是否已經完全隔絕，是否出現了內漏以及左鎖骨下方的煙囪支架形態。在造影完成后，需要對股動脈穿刺口進行縫合，并對橈動脈穿刺口實施壓迫止血護理。

2 結果

本次研究中，20例患者均取得了較好的治療效果，成功在主動脈中植入覆膜支架，并且在左鎖骨下動脈開口，成功植入煙囪支架，其中Jotec支 架6例、Relay支 架2例、Cook支 架6例、Medtronic支架6例。同時所有患者均可在左鎖骨下方動脈植入煙囪支架1枚，其中Sinus支架10例、Fluency支架4例，Cordis支架5例。

通過實時造影可顯示出其動脈瘤、破口、穿透性潰瘍全部被完全隔絕。病灶部位的煙囪支架血流較為暢通。沒有發現I型內漏、術后左上肢缺血、腦血管意外及腦缺血等情況。在術后對患者進行為期3個月的隨訪后進行CT增強掃描后顯示，其主動脈覆膜支架形態較好，并且沒有出現I型內漏，煙囪支架血流較為暢通。

3 討論

主動脈疾病是臨床較常見的疾病類型，在臨床發病時對患者的身體健康傷害較大。尤其是若沒有實施及時有效的治療，甚至可能會威脅患者生命，造成嚴重后果[3]。因此，對主動脈疾病患者實施及時有效并安全可靠的治療非常重要。當前在對主動脈疾病的研究中顯示，手術是較為常見和有效的治療方法，并且通過手術方法也能夠對患者起到較好療效。而隨著醫療技術的不斷提升，針對主動脈疾病患者的手術治療的安全性和療效也開始得到了不斷提升，也有較多的先進術式開始得到普及使用，例如胸主動脈覆膜支架置入術就是當前較常見的手術類型。

但仍需注意的是，在實施胸主動脈覆膜支架置入術治療時，極有可能會出現諸多意外事件，導致治療效果和安全性受到影響[4]。例如支架近端錨定區不足便為胸主動脈覆膜支架置入術實施過程中的常見意外事件類型，對患者的傷害也較大。以往在出現了這一情況后，往往需要將手術類型改為開放性手術或是雜交手術。通過這些術式仍可起到一定效果。但開放性手術和雜交術在安全性上往往無法得到保證[5]。因而更加有效的支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口的手段開始得到了較多關注。

通過支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口的手段，能夠在左鎖骨下動脈植入煙囪支架。而通過這種手術，能夠明顯改善錨定區不足的缺陷，并且也可保持左鎖骨下動脈的暢通性，在治療效果和安全性方面均有較高保障。尤其是通過本次研究顯示，對支架近端錨定區不足患者實施支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口治療，可取得較好治療效果[6-7]。并且所有患者均未出現I型內漏、術后左上肢缺血、腦血管意外、腦缺血等情況，治療安全性較高[8-10]。

綜上所述，胸主動脈覆膜支架置入術在支架近端錨定區不足時實施支架直接覆蓋左鎖骨下動脈開口治療，可保證到治療安全性和臨床療效，有較高使用價值。