頸動脈分叉區域的神經血管解剖及其臨床意義

譚慶晶 ， 秦 超， 王天保， 楊俊威， 張德敏， 盧 峰

隨著我國老齡化人口的加劇，腦血管病已成為我國人口的首位死亡和致殘原因，嚴重威脅著人類健康。腦血管病分為缺血性和出血性腦血管病，而缺血性腦血管病約占腦血管病總數的70%～80% 。頸動脈粥樣硬化性狹窄是導致缺血性腦血管病的主要病因[1]。大量研究發現，頸動脈分叉部為頸動脈粥樣硬化斑塊的好發部位，其中以頸動脈分叉部附近，頸內動脈起始處膨大2 cm內最為常見，其次為頸總動脈[2]，目前頸動脈內膜剝脫術(Carotid endarterectomy,CEA)被臨床上公認為治療因頸動脈狹窄而誘發的缺血性腦血管病的有效手段，是癥狀性頸動脈狹窄治療的“金標準”[3]。因此，進一步探究頸動脈分叉區域的神經、血管解剖關系對于頸動脈內膜剝脫術的完善與發展意義重大。本文就我校(廣西中醫藥大學)解剖實驗室20例死前無明確心、腦血管疾病，共計40例尸體頭部標本進行頸動脈分叉區域的神經、血管解剖測量，進而為醫學應用及臨床安全有效的開展頸動脈內膜剝脫術提供更加可靠的解剖學基礎及參考資料，有利于減少術中血管與神經的損傷。

1 資料和方法

1.1 儀器與標本 20例尸體解剖對象均為我校解剖實驗室現有的人體解剖標本，其中男女各有11例、9例，均在死前無明確的心、腦血管疾患。試驗儀器則采用神經外科常規手術解剖器材，同時，使用人腦專用解剖定位器用于解剖過程中人腦的固定，以及應用測量器材進行解剖后測量。

1.2 頭部標本的制備方法 對20例尸體(40側)均采用濕標本固定法進行固定，取濃度為10%的福爾馬林溶液固定成人頭顱。首先，將頭顱側置固定于人腦解剖定位器上(頭部后仰并轉向對側)，而后采取頸動脈內膜剝脫術式入路進行解剖研究。一般自患者頭顱一側胸鎖乳突肌前緣以斜切口方式入路，切口長度以7～8 cm為宜，然后將標本皮膚、各層筋膜以及各肌層逐次切開，直至充分暴露出頸總動脈、頸內、頸外動脈等頸部血管，繼而游離出各個動脈。

1.3 觀察指標 觀察頸總動脈分叉部的類型、頸總動脈分叉部的高度，并觀察頸部血管及其伴行神經的走行及相互之間的關系。用游標卡尺分別對頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈各血管內徑進行解剖測量，用量角器測量頸動脈分叉角度。對男女20例(40側)尸體標本頭顱的左右側頸動脈分叉區域的頸動脈分叉角度(頸內動脈與頸外動脈中心線的夾角)、頸總動脈(頸動脈分叉部以下1～1.5 cm范圍內)、頸內動脈(頸內動脈起始處2 cm內)、頸外動脈(頸動脈分叉部以上約1.5 cm處)內徑進行對比分析(見圖1)。

2 結 果

2.1 頸總動脈分叉部的類型(見圖2) Ⅰ型：直分叉：至少在頸動脈竇長度的2倍范圍內無彎曲 (見圖2a)；Ⅱ型：直彎分叉：約在頸動脈竇末端開始彎曲，而頸動脈竇本身保持直線狀 (見圖2b)；Ⅲ型：彎分叉：從頸動脈竇根部開始彎曲(見圖2c)[4]。

2.2 頸總動脈分叉部的高度 位于甲狀軟骨上緣以上：左側(22側)占55.0%；右側(25側)占62.5%。 平甲狀軟骨上緣：左側(15側)占37.5%；右側(11側)占27.5%。位于甲狀軟骨上緣以下：左側(3側)占7.5%；右側(4側)占10.0%。

2.3 男性女性頸動脈分叉區域各血管解剖測量指標差異 研究發現，無論在頸動脈分叉角度，還是在頸總動脈內徑、頸內、頸外動脈內徑測量值方面，男性女性均有明顯差異P<0.05，有統計學意義(見表1)。

2.4 左右側頸動脈分叉區域各血管解剖測量指標差異 對20例頭顱標本共計40側頸動脈分叉區域的血管解剖發現，其左右側各頸部血管指標除了頸動脈分叉角度方面具有顯著差異外(P<0.05)，左右側頸動脈分叉角度分別為(37.79±12.66)°、(32.53±12.83)°，其余在頸總動脈、頸內、頸外動脈內徑方面則無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

2.5 觀察神經走行 在逐層切開標本皮膚、各層筋膜以及各肌層過程中，依次可見：耳大神經(在胸鎖乳突肌前緣內側走行)、頸橫神經(在胸鎖乳突肌前緣行向前內側)、面神經下頜緣支及頸支(走行于胸鎖乳突肌前緣內側)、舌下神經(二腹肌后腹下)、迷走神經(大部分走行于頸總-頸內動脈后外側，少部分走行于頸總-頸內動脈前內側)、喉上神經(多數走行于頸動脈后方，喉上神經分叉部位絕大部分位于頸動脈分叉部以上，少數位于頸動脈分叉部以下)。

A.頸總動脈遠端內徑；B.頸動脈竇部近端內徑；C.頸動脈竇膨大處內徑；D.頸動脈竇部遠端內徑；E.頸外動脈內徑；a.頸內、外動脈中心線的夾角

圖1 頸動脈分叉部 表1 男女性頸動脈分叉區域各血管解剖測量指標差異

與男性相比*P<0.05

表2 左右側頸動脈分叉區域各血管解剖測量指標差異

與左側相比*P>0.05，**P<0.05

a.直分叉；b.直彎分叉；c.彎分叉

3 討 論

大量文獻表明，頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病因，在缺血性腦血管病中，大約3/4是由頸動脈狹窄引起的[5]。對于頸動脈硬化性狹窄所致的缺血性腦血管病中，行頸動脈內膜剝脫術具有顯著的臨床療效，可以進一步預防嚴重的腦缺血事件發生[6]，這一術式不僅在我國得到廣泛的認可，而且在歐美等全世界范圍內均已得到應用和推廣。但隨著臨床應用的越發廣泛，頸動脈內膜剝脫術也暴露出較多問題，往往會因術者對頸動脈區域內血管解剖或者神經走行及血管及其伴行神經之間的關系不甚了解，從而造成神經、血管損傷或是誘發各類并發癥發生等問題。因此，進一步加大對頸動脈分叉區域內血管及神經解剖的研究十分必要。本文就20例尸體標本頭部進行頸動脈分叉區域的神經血管解剖研究，由淺入深逐層進行解剖，并仔細觀察頸動脈分叉區域內的血管與神經走行及相互間的關系，進而明確其血管神經走行方向及各自的結構特點，為術中能更好的保護神經、血管提供解剖學基礎。

由上述研究結果可知，頸總動脈分叉部的類型以Ⅱ型直彎分叉型常見，占52.5%；頸總動脈分叉部的高度，以位于甲狀軟骨上緣以上者居多；男女性頸動脈分叉區域內頸總、頸內、頸外動脈內徑以及頸動脈分叉角度等指標均有顯著差異P<0.05，且男性大于女性，差異具有統計學意義，一方面可能與男性體型較女性大有關；另一方面，考慮男性的基礎消耗量較大，腦內所需要的血液供應量也隨之增多的緣故，本研究中得出的結論與相關文獻報道基本一致[7,8],即在對缺血性腦血管疾病患者進行CEA手術時，對待不同性別的患者，

其手術操作也應區別對待，對女性患者則應注意切口的大小，不應過大，以免損傷血管及周圍神經。同時，在對尸體頭部標本頸動脈分叉區域左、右側解剖時發現，同一患者其左、右側頸動脈分叉區域內頸總動脈、頸內、頸外動脈內徑測量指標差異較小P>0.05，無統計學意義，而在頸動脈分叉角度方面P<0.05，存在左、右側差異，且左側分叉角度大于右側，有統計學意義，具體原因尚待進一步研究發現。在尸體標本逐層解剖的過程中，我們亦能觀察到血管與神經之間的關系、結構較為復雜且多變，具有個體的差異性。綜上所述，對頸動脈分叉區域的神經、血管進行更進一步的解剖研究，能夠為醫學應用及臨床上更為安全有效的開展頸動脈內膜剝脫術提供可靠的形態學診斷依據及解剖學參考數據，進而能夠有效避免術中神經、血管的損傷以及各類并發癥的發生。

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