中醫藥治療功能性消化不良的臨床研究進展

安曉霞，梁堯，王振剛，程臣

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

功能性消化不良(FD)是臨床常見的一種功能性胃腸疾病，是指經標準檢查后未發現器質性疾病而無法解釋的消化不良的統稱。早在1984年Themposon提出“非潰瘍性消化不良(NUD)”的概念，此后國際上對此多次進行研討，1991年在英國倫敦舉行的國際研討會正式提出“功能性消化不良(FD)”這一病名。本病臨床表現為令人不適的餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等癥狀。2016年頒布了最新的羅馬Ⅳ標準對FD做出了新的診斷標準：即符合上述癥狀的其中一項或多項，無可以解釋的上述癥狀的結構性疾病的證據(包括胃鏡檢查)，診斷前上述癥狀出現至少6月，近3月符合以上標準。羅馬Ⅳ標準按其臨床表現分為餐后不適綜合征(PDS)和上腹痛綜合征(EPS)兩大類。據統計我國FD的發病率為18%～45%，約占消化科門診20%～50%[1]。目前西醫對本病的治療多以抑酸、改善胃腸動力、抗HP及抗焦慮抑郁等為主，臨床療效欠理想。近年來中醫藥對本病的研究頗多，不斷深入，亦取得了良好的效果，現綜述如下。

1 發病機制及中醫對本病的認識

功能性消化不良病因迄今為止尚未完全明確，可能是多種因素綜合作用的結果。目前認為發病機制可能與胃酸的分泌、HP感染、胃腸動力異常、內臟敏感性改變、腦-腸軸及胃腸激素異常以及環境、精神心理因素、應激等多種因素有關。如有研究[2]發現不同類型的功能性消化不良與Hp感染具有相關性，EPS組HP陽性檢出率明顯高于PDS組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。汪江波等[3]認為中樞神經系統、腸神經系統及相關腦腸肽所組成的腦腸肽機制在FD的演變過程中起著非常重要的作用。亦有研究報導[4]功能性消化不良患者的精神心理因素較正常人群更為明顯，說明精神心理是FD發病的重要因素之一，在本病的發病中起著一定的作用。總體來說，FD的發病機理是復雜的，多因素參與的，與患者的個體情況等都有一定的關系。

從祖國醫學角度分析，本病當屬中醫的“痞滿”“胃脘痛”“納呆”“嘈雜”“嘔吐”“泛酸”等范疇。早在《內經》中就有記載，《素問·五常政大論》曰：“土曰備化”“備化之，其病痞”。《素問·太陰陽明論》云:“飲食不節，起居不時者，……入五臟則瞋滿閉塞。”歷代不同的醫家對此也有不同的認識。《景岳全書·痞滿》提到：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂……”“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹》提出：“脾濕有余，腹滿食不化”。《雜病源流犀燭·腫脹源流》云:“痞滿，脾病也”。脾胃同居中焦，其病因多為情志失調(如惱怒氣郁傷肝或思慮傷脾)或飲食勞倦，損傷脾胃，或中氣不足，邪犯胃腸，致脾胃運化失常，升降失序，出入不利而出現臨床癥狀。病位在胃，涉及肝脾兩臟，正如《素問·寶命全形論》的“土得木而達”和葉天士的“肝為起病之源，胃為傳病之所”。現代醫者對FD病因病機亦有不同的認識。廖建良[5]認為本病病機包括情志失調、飲食失常、脾胃虛弱、寒熱錯雜等。王俊等[6]運用內容分析法研究認為飲食乃是本病最主要的病因，寒邪內侵、脾陽被遏致氣機阻滯為本病的病機特點，虛實夾雜或兩實相兼的復合病機是FD反復不愈致病程遷延的關鍵所在。劉衛仁[7]則認為本病病因為脾胃虛弱、肝氣犯胃，病機主要為肝失疏泄、橫逆犯胃。陳貞等[8]調查研究發現，本病中醫辨證屬脾虛氣滯證比例最高，說明脾虛是FD的主要病因病機。安麗等[9]總結張照蘭教授經驗認為脾胃虛弱為FD的發病基礎，肝氣郁滯為FD的致病條件，血瘀、濕熱、痰飲為FD的病理產物。

2 治療方法

2.1 辨證分型論治

目前尚無統一的辨證分型標準，2010年全國中西醫結合消化會議所達成的《功能性消化不良的中西醫結合診療共識意見(2010)》則將FD分為肝氣郁結、肝氣犯胃、脾胃氣虛、濕熱滯胃、寒熱錯雜等證型[10]。然而國內眾多學者結合個人臨床，對本病有不同的辨證，目前報導的FD的辨證分型有肝胃不和、痰濁中阻、肝胃郁熱、肝郁脾虛、瘀血阻絡、脾胃虛弱等，在臨床上都取得了一定的療效。趙魯卿等[11]以“寒熱虛實”為綱對500余例FD患者研究其癥候特點，將本病分為脾虛氣滯證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證四個證型，據此辨證施治，臨床取得了良好的療效。王健等[12]主張臨床治療FD分虛實進行辨證論治，并根據脾、胃、肝各自的生理、病理特點選方用藥，將FD分為實證、虛證、寒熱錯雜三大主要類型，再各予以具體分證治療。符思教授[13]從六郁理論出發辨證論治，將FD分為氣郁(以行氣解郁為法，方用加味三香湯治療)、血郁(以行氣活血為法，方選加味三香湯合桃紅四物湯加減)、痰郁(以健脾化痰為法，方用六君子湯合二陳湯加減治療)、濕郁(以利濕健脾為法，方用參苓白術散合三仁湯加減治療)、火郁(方用龍膽瀉肝湯合左金丸加味治療)、食郁(以健脾消食化積為法，方用加味三香湯合保和丸加減治療)。蘇國春[14]對114例功能性消化不良患者進行中西醫治療對照研究，觀察組辨證分為脾胃虛弱、肝胃郁熱、肝郁脾虛、肝胃不和四型，并分別予香砂六君子湯、化肝煎、四逆散合六君子湯、柴胡疏肝散加減治療，臨床總有效率為93.1%，明顯優于西藥對照組(多潘立酮聯合奧美拉唑，總有效率76.8%)，差異具有統計學意義。王藝超等[15]對80例FD患者隨機分為治療組與對照組，治療組分四型辨證用藥：肝胃不和型(予柴胡疏肝散加減治療)、脾虛氣滯型(予枳實消痞湯加減)、濕熱中阻型(予連樸飲加減)、寒熱錯雜型(予半夏瀉心湯加減)，對照組口服多潘立酮片，結果治療組總有效率為95.0%，顯著高于對照組的65.0%，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 固定治法與方藥

2.2.1 舒肝調氣法

中醫學認為脾的升清與胃的降濁之間是否協調平衡，是脾胃運化功能正常與否的一個極其重要環節，而肝的疏泄功能，直接影響脾升胃降的生理功能，故肝之疏泄功能至關重要。葉天士所謂“凡醒胃必先制肝”對FD的治療有重要指導意義。近年來從肝論治FD的報導最為多見，在臨床上都取得了一定的療效。付旭彥[16]選用加味柴胡疏肝散治療肝胃不和型功能性消化不良，經與對照組(口服美利曲辛片和多潘立酮片)比較，治療組臨床總有效率為93.3%，明顯優于對照組的總有效率76.7%，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。石友權等[17]亦通過臨床研究發現柴胡疏肝散加減聯合黛力新治療肝郁氣滯型功能性消化不良效果顯著，且復發率低。余星等[18]報道疏肝解郁腹安湯治療肝氣郁結FD在改善患者臨床癥狀、降低焦慮狀態、郁癥積分及胃電圖改變方面均較西藥對照組效果明顯，具有統計學意義。吳鎮印等[19]將60例FD患者隨機分為兩組，治療組予加味四逆散治療，對照組予多潘立酮片口服，結果兩組療效比較治療組與對照組總有效率分別為93.3%、76.7%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。李莉等[20]觀察疏肝健脾方治療功能性消化不良PDS的臨床療效，結果中醫癥狀積分、LDQ問卷積分改善情況治療組優于對照組(P<0.05)；治療組餐后飽脹、早飽感以及乏力、便溏等癥狀改善均優于對照組(P<0.05)；且治療組治療前后胃感知閾值和胃不適閾值差值亦顯著大于對照組(P<0.05)。馬民強等[21]采用丹梔逍遙散治療肝郁氣滯型FD，與西藥對照組比較，中藥組總有效率(90%)明顯優于對照組(70.97%)(P<0.05)。

2.2.2 健脾理氣法

FD病位主要在脾胃，健脾理氣是治療本病的根本大法，近年各醫家運用健脾理氣法治療FD同樣占有較高的比例。楊潔等[22]以健脾理氣方(以張元素之枳術丸為基本方加味而成)臨床治療脾虛氣滯型FD，在早飽感、餐后飽脹感、上腹燒灼感及上腹疼痛等癥狀的改善方面，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。朱梅兒等[23]認為脾虛易出現胃排空功能低下及胃腸運動功能紊亂，治療上予溫中健脾湯(黃芪、炒白術、黨參、茯苓、炙甘草、香附、元胡、炮姜、白芍、浙貝母、蒲公英等)治療FD，總有效率為92.67%，療效顯著優于對照組(予莫沙比利+雷貝拉唑)，說明溫中健脾湯較西藥具有較好的療效。王學武等[24]采用香砂六君子湯加減治療FD，治療后及隨訪時癥狀指數(NDSI)、生活質量指數(NDLQI)評分均明顯改善(P<0.05)，且治療組改善情況明顯優于對照組；治療組在生長抑素(SS)、血清胃動素(MTL)、血漿P物質測定以及胃排空率改善方面亦優于對照組。朱道斌等[25]將100例脾胃氣虛型功能性消化不良患者隨機分成兩組，治療組給予自擬健脾舒胃飲治療，對照組給予多潘立酮片及維生素B1治療，結果治療組總有效率為96%，高于對照組的80%(P<0.05)；治療后觀察組在脘腹痞滿、納差、大便溏軟及泛吐清水等癥狀積分改善方面也明顯優于對照組(P<0.05)；治療組復發率亦較對照組明顯降低。洪秋月等[26]對160例FD患兒進行對照研究，治療組予益氣健脾法觀察療效，研究結果發現兩組治療后血清胃動素(MTL)、神經肽(NPY)均明顯上升，5-羥色胺(5-HT)明顯下降，但組間比較，治療組上升與下降幅度更大(P<0.05)，從而說明益氣健脾法治療兒童脾虛型FD療效顯著，其作用機制可能與調節MTL、NPY及5-HT水平有關。

2.2.3 辛開苦降法

FD是由于各種因素導致脾胃樞機不利，氣機失調，升降失常所致。因此治療核心以調升降最為關鍵，故辛開苦降法在臨床上也不應忽視，臨床報導亦不鮮見。李依潔[27]等認為FD以氣機順逆失司為疾病本質，致陽閉于外、陰結于內，寒熱錯雜，故臨床重視運用辛開苦降的半夏瀉心湯或消痞通降湯平調寒熱，多用半夏、黃芩、枳實、厚樸、白芍、延胡索、郁金等藥物。王蓓等[28]采用辛開苦降的胃康寧治療寒熱錯雜型FD，患者餐后飽脹、早飽、上腹疼痛、上腹燒灼等癥狀積分均顯著低于對照組，且治療過程中未出現不良反應，說明以胃康寧為代表的辛開苦降法治療寒熱錯雜型FD有效且安全。且實驗研究表明[29]，胃康寧方能夠上調FD大鼠十二指腸P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)的表達,并可促進FD大鼠十二指腸組織Ca2+-Mg2+-ATP酶活性升高,亦可使升高的嗜酸性粒細胞下調。李欣等[30]認為FD的基本病機為中焦氣機阻滯，升降失常，依此采用半夏瀉心湯治療FD，并與西藥馬來酸曲美布汀對照，結論顯示治療組和對照組的總有效率分別是93.33%和75.00%，差異有統計學意義(P<0.01)。丁憲春[31]采用半夏瀉心湯聯合莫沙必利治療寒熱錯雜型FD，并與單純西藥組對照，結果治療后兩組患者積分均有明顯下降，組間比較治療后觀察組癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。據研究半夏瀉心湯可有效提高血漿胃動素(MTL)濃度，有增強胃腸運動、改善胃動力的作用[32]。

2.2.4 其他治法

許鳳蓮[33]運用燥濕化痰消痞法治療痰濕壅滯型功能性消化不良，療效優于西藥組。另有報道[34]予清熱利濕法治療濕熱內蘊型功能性消化不良，采用三仁湯加減，對照組給予多潘立酮片口服，治療后觀察組胃動素(MTL)、促胃液素(GAS)水平提升幅度高于對照組(P<0.05)，且治療組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。韋玉娜等[35]以通調氣血法治療功能性消化不良，結果顯示其較西藥組療效顯著，能有效預防復發，從而能明顯改善患者的生存質量。李依潔等[36]予活血化瘀的當歸補血湯加減(黃芪，當歸，丹參，炒白芍，桂枝，炙甘草，炒谷芽，炒麥芽)治療功能性消化不良1例，取得了良好的效果。

2.3 外治法

近年隨著功能性消化不良中醫藥治療的不斷研究，中醫外治亦較多的參與治療，外治法的方法多樣、操作簡便，患者依從性良好，臨床療效肯定，另有醫家采用外治與中藥內服結合治療FD，效果倍增。目前報導的較多的外治方法有針灸、推拿、穴位貼敷、耳穴等。劉宸睿等[37]運用中藥結合穴位埋線療法治療伴焦慮、抑郁狀態的FD患者，有效率優于對照組，且焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均較治療前明顯降低。楊敏[38]采用針刺足陽明胃經特定穴位治療FD，經與對照組口服伊托必利比較，能明顯降低功能性消化不良患者癥狀評分，改善臨床癥狀，提高總有效率。林佳等[39]采用毫針針刺董氏奇穴，配合毫刃針松解胸背部肌肉筋膜，并結合龍氏正骨手法治療FD，有效率達到97.2%。許建軍等[40]予中藥穴位貼敷治療功能性消化不良，并與安慰劑貼敷進行對照，觀察治療后1周、2周及治療結束4周后尼平消化不良指數降低程度，治療組療效顯著，兩組有統計學意義(P<0.01)，且安全性良好。

3 問題與展望

功能性消化不良是一種臨床發病率較高的消化系統疾病，且目前病因病機尚未完全明確，西藥治療本病療效欠佳，且易反復發作。近年來中醫藥對FD實驗研究、臨床治療及療效機理探討等方面均取得了一定的進展，顯示了中醫藥治療本病的優勢，尤其在現代社會，隨著環境與工作生活壓力的增加，功能性疾病正日益受到重視，本病發病率高，嚴重影響著患者的生活質量。中醫從整體辨證論治的思想更有利于對本病的治療，能更有效的改善患者臨床癥狀、提高生活質量。但我們還應認識到，中醫藥在治療FD方面還存在值得改進和提高的地方：現有文獻大多停留在經驗總結階段；辨證分型不統一，缺乏觀察療效的客觀標準，難于作橫向比較；同時缺乏公認的FD動物模型等。因此，今后我們應嚴格科研設計，廣泛利用現代科學的科研成果，將中醫脾胃理論與現代醫學機制緊密結合起來，加強對FD的研究，進一步促進中醫藥治療FD的發展。