芪芎茜根散治療小兒紫癜性腎炎非腎病水平蛋白尿臨床及免疫學研究

皇玲玲，宗巖，趙曉峰

(南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院，江蘇 淮安 223300)

紫癜性腎炎是兒科常見病多發病， 2010年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南[1]指出：對于孤立性血尿，臨床鮮有報道，專家建議僅對過敏性紫癜進行相應治療；對于孤立性蛋白尿和非腎病水平蛋白尿，國外研究報導較少，專家建議可以使用血管緊張素轉換酶抑制劑降蛋白尿，且糖皮質激素及免疫抑制劑的治療遠期效果不確切。在我們前期的研究中發現芪芎茜根散可有效降低孤立性血尿患兒尿紅細胞計數，改善患兒免疫三項及T淋巴細胞亞群表達水平，減少腎臟損害，改善預后[2-3]。所以針對臨床中患兒需求，本研究旨在觀察該方對患兒非腎病水平蛋白尿的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2015年1月—2016年12月淮安市第一人民醫院中醫科及兒科門診紫癜性腎炎非腎病水平蛋白尿患兒作為研究對象。20例健康兒童來自本院兒保門診。采用隨機數表法分為治療組和對照組各 31例，治療組31例，其中男15例,女16例；年齡4～16歲，平均(9.3±5.42)歲；病程2個月～5年，平均(23.68±5.27)月。對照組31例，其中男17例，女例14例；年齡5～14歲，平均(10.1±4.86)歲；病程3個月～4年，平均(24.91±4.53)年。健康兒童20例，男10例,女10例，年齡3～15歲，平均(9.5±4.51)歲。研究對象一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照2010年中華醫學會兒科分會腎臟學組討論制定的紫癜性腎炎診斷標準[1]，在過敏性紫癜病程6個月內，出現血尿和蛋白尿。將符合臨床治療分型中非腎病型蛋白尿、孤立性微量蛋白尿診斷標準者納入，即蛋白定量在0.5～1 g/(d·1.73 m2)者。

中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中紫癜性腎炎符合虛內熱癥證候者：小便短赤，顴紅潮熱，舌質紅，苔黃，脈細數。

1.3 排除標準

①蛋白定量≥1 g/(d·1.73 m2)；②排除狼瘡性腎炎等疾病引起的血尿蛋白尿患兒；③排除肝腎功能異常患兒；④排除對本研究中藥物過敏患兒；⑤排除不愿意參加本研究者。

1.4 療效標準

疾病綜合療效判定標準: 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證的診斷和療效判定標準》[5]制訂。緩解：臨床癥狀緩解，尿蛋白、尿紅細胞持續陰性；顯效：臨床癥狀基本緩解，尿蛋白、尿紅細胞減少≥50%；有效：臨床癥狀好轉，尿蛋白、尿紅細胞減少≥25%；無效：未達到上述指標者。

2 治療方法

2.1 治療組

31例患兒予芪芎茜根散治療,藥用：生黃芪20 g，茜根草12 g，山萸肉12 g，生地黃12 g，阿膠12 g，當歸12 g，川芎12 g，牡丹皮20 g，地龍12 g，甘草10 g。服用方法：水煎服，濃煎200 mL，分2次服。

2.2 對照組

口服依那普利(揚子江藥業，國藥準字H32026567)5 mg，每日1次，伴有血尿者口服潘生丁(山東仁和堂，國藥準字H37020809)、復方蘆丁(上海朝暉制藥，國藥準字H31021092)。

1個月為1個療程。對照組及治療組均治療2個療程，每周復查尿常規、沉渣和尿蛋白定量。

2.3 觀察指標

健康兒童、患兒在治療前和治療后空腹抽外周靜脈血各1次，患兒每周復查尿常規+沉渣+尿蛋白定量，觀察治療組、對照組的總有效率；觀察健康兒童組、患兒治療前、后的免疫三項(IgA、IgG、IgM)，T淋巴細胞及亞群(CD4、CD8、CD4/CD8、CD19)表達水平。

2.4 統計學方法

3 治療結果

3.1 兩組總有效率比較

經過2個療程治療后，治療組31例患者的總有效率為85.29%，對照組總有效率為51.61%，治療組療效顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

3.2 兩組患兒尿蛋白定量、尿畸形紅細胞、免疫三項比較

治療前兩組患兒尿蛋白定量、尿畸形紅細胞、免疫三項無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，經過兩個療程治療，治療組尿蛋白定量、尿畸形紅細胞、IgG、IgA比對照組顯著減少(P<0.05)，表明治療組在降低尿蛋白定量、尿畸形紅細胞、IgG、IgA數值方面明顯優于對照組。見表2。

表2 尿蛋白定量、尿畸形紅細胞計數及免疫三項

注：與對照組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05

3.3 淋巴細胞表達水平比較

與健康兒童組比較，治療前兩組患兒CD4、CD4/CD8比值顯著下降，CD8、CDl9、顯著升高(P<0.05)，表明紫癜性腎炎患者存在免疫功能紊亂；治療組在治療后CD4、CD4/CD8 較對照組顯著上升，CD8、CD19較對照組顯著下降(P<0.05)；治療組治療后與健康兒童組相比較，CD4、CD8、CD19、CD4/CD8差異無統計學意義；表明治療組能有效的調節患兒免疫功能，恢復患兒的正常免疫功能。見表3。

表3 淋巴細胞表達水平

注：與健康組同一時間比較，◇P<0.05;與本組治療前比較，▲P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

3.4 一年內復發率比較

一年內治療組復發率3.22%(3例)，低于對照組25.81%(8例)(P<0. 05)。

4 討論

淋巴細胞可以分成三大類，T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK細胞。T淋巴細胞又可分為CD4、CD8兩大亞群，CD4細胞可以促進體液和細胞免疫，CD8細胞則抑制其反應[6]。正常情況下，CD4、CD8細胞數量或比值維持動態平衡。如果T淋巴細胞總數或CD4/CD8比值發生改變，引起細胞免疫功能失調，不能有效地輔助/抑制免疫效應細胞，同時對B淋巴細胞發育和免疫球蛋白合成的調節功能也將受到影響[7]。CDl9抗原是B淋巴細胞表面的特異性抗原[7]。免疫功能低下， B細胞活化，免疫球蛋白的分泌增加，IgA生成異常，形成抗原抗體復合物沉積于血管壁上，證實了紫癜性腎炎是由IgA介導的免疫復合物性腎[8]。血清IgA水平越高，預示發生腎臟損害的可能性增大。因此早期關注可能發生腎臟受累的危險因素，對降低腎臟損害的發生率和嚴重程度，改善HSP的預后具有重要意義[7]。

在本研究中患兒治療前均存在著CD3、CD4、CD4/CD8比值、IgM降低，而CD8、CDl9、IgA顯著升高。給予芪芎茜根散治療后，顯著降低了紫癜性腎炎患兒尿蛋白定量和尿畸形紅細胞計數，升高CD3、CD4、CD4/CD8比值，降低CD8、CDl9淋巴細胞表達水平和IgG、IgA免疫球蛋白數量，達到恢復患兒機體免疫功能，降低腎臟損害的嚴重程度。

方中黃芪主要藥效成分包括黃芪多糖、黃酮類、皂苷類，研究表明這三類物質均有免疫增強作用[9-10]，尤其是黃芪多糖是其中免疫活性較強的一類物質，對T淋巴細胞和B淋巴細胞均有免疫增強作用[11]。紫草多糖能提高機體免疫功能，發揮對淋巴細胞的調節功能[12]。三七總皂甙可以改善系膜增生性腎小球腎炎模型大鼠體內微循環，降低血液高凝狀態，從而達到保護腎臟[13]。吳金玉通過實驗發現三七能降低血清BUN和SCr水平，減少尿蛋白的排出，改善腎臟病理，在動物實驗中也證實了三七具有良好的腎保護作用[14]。本方可能是通過改善患兒機體免疫狀態、改善微循環、改善血管通透性等多靶點作用機制，但具體的作用機制有待進一步研究。