益腎養膜湯聯合丹參宮腔灌注預處理在宮腔粘連中的應用研究

王英，潘麗貞，陳弦

(福建中醫藥大學附屬南平人民醫院 婦產科，福建 南平 353000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA) 多表現為經量減少、閉經、不孕、反復流產等，嚴重影響女性生殖生理及身心健康且療效較差。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(TCRA)是目前治療的標準術式[1]。近年來眾多學者圍繞TCRA術后如何防治再粘連、促進子宮內膜再生修復等方面進行研究，對于術前預處理的研究甚少。筆者臨床采用口服益腎養膜湯聯合丹參注射液宮腔灌注預處理治療宮腔粘連，取得了一定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2016年1月1日—2016年12月31日經陰道三維彩超診斷為宮腔粘連120例患者，按照數字表法隨機分為治療組和對照組各60例。治療組：年齡(29.6±2.3)歲，月經正常5例，經量<1/2平時量38例，點滴狀11例，閉經6例;繼發不孕12例，復發性流產6例；對照組：年齡(28.9±2.2)歲，月經正常6例，經量<1/2平時量35例，點滴狀12例，閉經7例;繼發不孕15例，復發性流產7例；兩組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 宮腔粘連經陰道三維彩超診斷標準

輕度：子宮內膜線部分不連續，內膜厚度>5 mm，不連續區可見不規則低回聲區，范圍小于宮腔長徑1/4，宮腔可見分離；中度：子宮內膜部分不連續，內膜厚度2～5 mm，不連續區可見不規則低回聲區或低回聲帶，累及1/4～3/4宮腔，宮腔可見散在分離；重度：子宮內膜不連續，內膜厚度<2 mm，與周圍肌層分界不清，范圍大于宮腔長徑3/4[2]。

1.3 納入標準

符合IUA彩超診斷標準；符合中醫辨證腎虛血瘀型[3],主癥：經量明顯少于既往，或點滴即凈，甚或停閉不行，色紫暗，夾有血塊，不足兩天；次癥：經行小腹脹痛，腰膝酸軟，失眠健忘，頭暈耳鳴，或有經前乳脹，神疲乏力，面色不華；舌脈：舌質暗淡或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉，具備以上主癥及次癥2項；20～40歲已婚有生育要求的女性；性激素六項及甲狀腺激素正常；同意治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

對丹參注射液過敏；生殖道炎癥；盆腔炎癥；生殖器官惡性腫瘤；子宮內膜結核；合并子宮畸形；近3月內使用過性激素。

1.5 預處理方法

治療組：經凈后3～7 d，閉經者確診后，排除生殖道感染，用一次性通液管緩慢宮腔注入 5mL丹參注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司)保留15 min后拔除，此后每隔3天宮腔灌注1次，每個周期3次。同時口服益腎養膜湯(經驗方)：菟絲子20 g，覆盆子15 g，肉蓯蓉15 g，桑椹子20 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，阿膠15 g，當歸10 g，白術10 g，牡丹皮10 g，牛膝6 g，日1劑，每日2次，水煎服，10 d一個療程，共3個周期。宮腔灌注時，若陰道出血,上方去牡丹皮，加白及、仙鶴草止血；閉經者在上方的基礎上加用雞血藤、紅藤、澤蘭以活血通經，若一個療程后無月經來潮彩超提示內膜小于7 mm，繼續上述治療方案，共3個周期。對照組不預處理。

1.6 手術方法

治療組預處理3周期后進行，對照組經凈后3～7 d，閉經者在確診后。術前8～10 h陰道內置米索前列醇400 μg。采用攝譜樂—高美格平行視野宮腔鏡系統HEOS(法國高美格公司)，在氣管內插管或靜脈麻醉下行宮腔粘連機械分離術，恢復宮腔正常形態，暴露雙側輸卵管開口。合并不孕的患者聯合腹腔鏡手術，其中17例重度粘連聯合超聲監視，其余單獨在宮腔鏡下完成。

1.7 術后治療隨訪

兩組確診為宮腔粘連者術后第2天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂)3 mg/d連續使用21 d，后10 d加用地屈孕酮(達芙通)10 mg，日2次口服。停藥至月經來潮，月經來潮第5天繼續開始下一周期用藥，共3個周期；同時術后第8天口服中藥及宮腔灌注(同預處理)。記錄兩組患者治療期間有無不良反應，月經情況，2次宮腔鏡情況。

1.8 療效判定

宮腔粘連分級評分標準參照中國專家共識[1]。

臨床療效評定標準參照《婦科內鏡學》[4]和《中醫病證診斷療效標準》[5]。痊愈：月經恢復，由無到有，由少到正常；宮腔鏡下見宮腔形態正常，內膜表面光滑，未見粘連，雙側宮角及輸卵管開口清晰可見。有效：月經量增多，但經量仍較正常少；宮腔鏡下見宮腔形態基本正常，粘連程度及范圍較術前明顯減輕，但仍可見部分粘連。無效：月經未恢復，月經量無改善，宮腔鏡下見粘連復發與分離前比較無變化。總有效率為痊愈率+有效率。

1.9 統計學分析

2 結果

2.1 治療組預處理后的月經情況

兩組比較差異具有統計學意義P<0.05，見表1。

表1 治療組預處理前后的月經情況(例)

2.2 兩組第一次宮腔鏡手術結果

兩組經過秩和檢驗差異無統計學意義P>0.05，見表2。

表2 兩組第一次宮腔鏡手術結果(例)

2.3 兩組治療3個周期后月經情況

兩組均無閉經，月經情況比較差異有統計學意義P<0.05，見表3。

表3 兩組治療3個周期后的月經情況(例)

2.4 兩組第二次宮腔鏡手術情況

治療組55例(失訪2例)，對照組56例(失訪3例)行二次宮腔鏡手術情況比較差異有統計學意義P<0.05(詳見表4)。治療組：痊愈28例，有效23例，無效4例，總有效率92.73%(51/55)；對照組：痊愈15例，有效35例，無效6例，總有效率89.29%(50/56)；兩組臨床療效比較差異有統計學意義(P=0.033)。

表4 兩組第二次宮腔鏡手術結果(例)

2.5 治療期間不良反應

治療組發熱1例，對照組0例；治療組陰道感染2例，對照組1例；兩組均未發現藥物過敏反應。

3 討論

3.1 中醫對本病的認識

中醫無此病名，現代醫學認為本病多為宮腔操作刀刃所傷，或致瘀血留滯，或致腎精耗損，氣血生化乏源，沖任血海空虛，瘀血凝滯而致經少、閉經、不孕諸癥。腎虛血瘀為基本病機，治以益腎養血、活血調經。本研究益腎養膜湯中重用菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉補腎益精為君；枸杞子、桑椹子補腎滋陰養血為臣；熟地黃、阿膠、當歸養血活血調經，牡丹皮涼血活血，制益腎養血之品之溫燥，白術健脾益氣，后天養先天，共為佐藥；牛膝補腎活血，引藥下行為使。諸藥合用，益腎養血，活血調經，溫而不燥，補而不滯；聯合丹參注射液宮腔灌注化瘀通經，標本兼顧，使腎精充沛，瘀化經通，胎孕乃成。

3.2 宮腔粘連預處理的原理

IUA的發病機制復雜，有纖維細胞增生活躍學說、子宮內膜干細胞增殖分化異常、雌激素受體表達異常、神經反射學說以及感染等，多種因素相互影響共同作用導致粘連形成[6]。在治療上，目前多主張宮腔鏡手術聯合術后預防再粘連及促進內膜修復的綜合療法[1]。IUA療效判定標準，除了恢復宮腔的正常形態，如何恢復月經及生育能力也是關鍵。宮腔粘連在宮腔鏡術前采用丹參注射液宮腔灌注預處理，可改善宮腔局部循環，促進受損內膜的再生修復，宮腔灌注間斷加壓可鈍性分離部分微小粘連，使藥物與宮腔創面緊密結合，提高了藥物的生物利用度；同時口服益腎養血調膜湯，可改善子宮內膜組織營養狀況，從而改善月經狀況。待患者月經改善，殘存的內膜組織得到再生修復后再行TCRA術，術后繼續中藥聯合雌-孕激素序貫療法，使殘存的子宮內膜得到充分的營養支持，再生修復，從而防治再粘連。

3.3 研究結果分析

本研究發現治療組預處理3個月后月經狀況明顯優于處理前。宮腔鏡術后，治療組在改善月經情況及防治術后再粘連方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。丁青等[7]報道,中重度IUA術后應用丹參注射液宮腔灌注可抑制子宮內膜纖維蛋白凝集，促進纖維蛋白的溶解與吸收，減少細胞外基質生成，改善局部組織缺血。多個研究[8-9]發現，補腎活血中藥可改善IUA術后子宮內膜血流循環，改善月經情況。王靜等[10]發現，補腎化瘀中藥通過提高IUA子宮內膜基質細胞中MMP-9因子的表達，促進內膜基質細胞的增殖并降低其凋亡，從而抑制宮腔粘連的形成。劉彩霞等[11]研究亦發現，重度IUA的患者在宮腔鏡宮腔粘連分離術前應用戊酸雌二醇預處理對預防宮腔再粘連有一定作用。但目前研究IUA預處理的病例少，有待進一步大樣本臨床研究。