肝病實脾對反復肝功異常慢乙肝患者生化指標和證候的影響

潘沙沙，鄭煥填，占伯林，張來，彭得倜，彭立生*

(1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院,廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院國家重點肝病專科，廣東 深圳 518033)

根據2017年歐洲肝病學會臨床實踐指南，將慢性HBV感染的自然史重新命名為5個階段，分別為e抗原陽性慢性HBV感染、e抗原陽性CHB、e抗原陰性慢性HBV感染、e抗原陰性CHB和HBsAg陰性期。根據歐肝指南HBV感染管理路線圖可知，并不是所有的HBV患者都要抗病毒[1]。隨著國家二胎政策的開放，越來越多生育年齡的HBV患者希望暫緩抗病毒治療，原因是顧忌到藥物對胎兒的影響。但是反復的ALT升高，高病毒載量，加上胃腸道反應等發生，符合抗病毒治療指征，這令此類患者受到困擾，嚴重影響患者的工作、生活。中醫藥的干預治療，所要達到的目的及意義在于在未行抗病毒期間有效控制肝酶反復異常，減輕胃腸道反應，減輕生育年齡的HBV患者生育相關的心理負擔，最大限度降低垂直傳播的風險。通過研究e抗原陽性CHB患者，年齡18～40歲，反復ALT升高，高病毒載量及胃腸道證候突出，未行抗病毒治療，運用中醫肝病實脾治法控制肝炎的發作，改善臨床癥狀。

運用中醫肝病實脾治法改善反復肝功異常未行抗病毒治療的慢乙肝患者生化指標及證候，從而控制肝炎的發作。

1 資料與方法

1.1 入組標準

年齡18～40歲；乙肝五項定量提示1、3、5陽性，持續表面抗原陽性超過6個月；HBV-DNA≥4次方；反復ALT升高(波動范圍為：上限值～200 U/L)；總膽紅素≥2 μmol/L；未抗病毒治療；胃腸道證候突出：惡心嘔吐、食欲差、夜寐差、小便黃、大便溏或干結。

1.2 方法

在門診患者中采用隨機抽取60例e抗原陽性慢乙肝中度且未行抗病毒并合并胃腸道反應明顯的患者，對照組、觀察組各30例。對照組采取口服五酯軟膠囊+復方甘草酸苷片護肝降酶，觀察組在口服五酯軟膠囊+復方甘草酸苷片護肝降酶基礎上采用肝病實脾為主要治法的中藥方劑加減，共治療4周，觀察兩組患者治療前后肝酶、膽紅素變化水平，并分別計算兩組治療前后差值，并進行統計分析比較，隨訪第8周、第12周后其肝酶、膽紅素升高情況，觀察兩組ALT、TB異常人數情況；胃腸證候按《中藥新藥臨床療效評價標準》進行療效評定——顯效(無惡心嘔吐,納眠可,二便調)、有效(惡心間作，無嘔吐,納眠可,二便調)、無效(惡心嘔吐,食欲差,夜寐差,小便黃,大便溏或干結)情況。

1.3 統計分析

采用SPSS22.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗進行統計分析。

2 結果與結論

經研究表明，觀察組肝酶、膽紅素與對照組相比下降水平明顯增加，兩組差值比較差異有統計學意義。隨訪第8周、第12周其觀察組肝酶出現反復升高的控制程度較對照組高。觀察組胃腸道證候與對照組相比，總有效率多于對照組，差異具有統計學意義。結論：肝病實脾，從中醫治未病思想出發，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，有效降低e抗原陽性慢乙肝肝酶、膽紅素升高水平，改善肝炎所致的胃腸道反應，穩定肝內炎癥活動。

如表1所示，兩組經治療后谷丙轉氨酶、總膽紅素變化比較，差異有顯著意義(P<0.05)。表明觀察組對患者的肝功能改善具有一定優勢性。

表1 兩組治療前后谷丙轉氨酶、總膽紅素變化比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

如表2所示，兩組經治療后臨床療效比較，觀察組經治療后總有效率90.00%，對照組經治療后總有效率63.33%，兩組療效比較，差異有顯著意義(P<0.05)。

表2 兩組治療后臨床療效比較(例)

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

如表3所示，隨訪第8周、第12周患者，復查肝功能，觀察組中，隨訪第8周，有4例患者轉氨酶升高，隨訪第12周，有2例患者轉氨酶升高；而對照組中隨訪第8周有18例患者谷丙轉氨酶升高，隨訪第12周有14例患者轉氨酶升高，兩組比較差異有顯著意義。如表4，對隨訪第8周，兩組間的總膽紅素升高例數比較，兩組間差異無顯著性意義，暫不能說明觀察組對總膽紅素水平的影響意義。

表3 隨訪第8周、12周谷丙轉氨酶變化情況(例)

注：與對照組比較，△P<0.05

表4 隨訪第8周總膽紅素變化情況(例)

3 討論

我科肝病實脾治法經驗方——軟肝湯，由黃芪15 g，鱉甲20 g，三七粉15 g，丹參15 g，白術15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，郁金15 g，麩炒枳殼10 g，枸杞子10 g，葉下珠20 g，大腹皮15 g，牛膝10 g等組成。方中黃芪、丹參、葉下珠共為君藥，黃芪味甘微溫，益氣生血，入肺胃而補氣，走經絡而益營，有改善缺血再灌注肝臟的微循環作用，同時改善了缺氧狀態[2]；丹參入心、脾二經，生新血，活血養神，有改善肝臟微循環作用[3-4]；葉下珠是目前抗HBV活性較強的中藥之一，具有清熱解毒、軟堅散結、細胞免疫調節等作用[5]；三七專入肝胃，取其活血之效；鱉甲重用取其軟堅散結之功，白術、茯苓重用補土健脾氣，三者共為臣藥；豬苓、大腹皮健脾運化水濕，郁金走肝經，開郁通滯，枳殼助其理氣行滯，枸杞益精養血，養陰圣藥，牛膝為使藥，引經下行至腎府。全方重在健脾行氣之功效，脾氣運而肝木之氣得以升發疏泄，癥候得以解除。

慢乙肝從中醫角度歸屬于“肝著”范疇，“肝著”最早見于《金匱要略》，邪毒侵犯，肝經循行受阻，五行運氣平衡被打破。臨床上常見于脾胃受之影響，《血證論·臟腑病機論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”肝脾兩臟之關系表現為肝疏泄功能與脾的運化功能之間的相互依存、相互影響。古人很早便樹立治未病思想，有《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工曉不相傳，見治病，不解實脾，惟治肝也。”這表明，肝病之人，脾胃常受影響與損害，往往造成脾胃虛弱，胃氣不足等，這時應治肝先治脾，強調實脾之重要性。清代徐忠可《金匱要略論注》也同樣強調：“假如見肝之氣病，肝木勝脾土，故知必傳脾，而先務實脾，脾未病而先實之”，說明了歷代醫家對肝病治脾的重視。溫潔[6]提出肝病無論肝虛肝實均需顧及脾胃，原因是無論肝實還是肝虛，皆可傳之于脾胃。脾虛可采用補脾方法，而實脾，則有更深一層含義，針對脾胃失調采用調理脾胃，使得肝病不至于傳脾，真正做到治未病[7]。區鴻斌等[8]提出，針對肝虛，應該補脾、補心、補肝，具體為補用酸，助用焦苦，益用甘味類藥以緩之。文章中通過對觀察組運用肝病實脾治法治療e抗原陽性慢乙肝中度患者，顯著控制肝酶及膽紅素的升高，改善胃腸道證候表現，說明通過中醫藥調理脾胃有一定的作用。

不足之處未能對觀察病例進行長期監測及跟蹤隨訪，而中醫肝病實脾治法對反復肝功異常的未抗病毒患者風險評估有待進一步探討。