噬血細胞綜合征合并川崎病的臨床研究

周啟新 黃秒 李明珠

噬血細胞綜合征是一組造血組織(如脾臟、骨髓、淋巴結等)中良性、反應性增生的組織細胞吞噬自身血細胞,所引發的臨床病癥。川崎病,最早見于80年代中期,具有死亡率高的特點,多見于兒童。開始,連續多日高燒不退,緊接著,雙手出現腫塊、脫皮,同時,舌頭膨脹,嚴重時可并發心臟病,可致死。因川崎大夫研究該病成績卓越,因而命名為“川崎病”。實驗室檢查,患者白細胞計數明顯升高,且血小板增加,C反應蛋白有所升高,血沉明顯加快。近些年,大量數據表明［1,2］,噬血細胞綜合征合并川崎病發病率逐年升高,危害患兒身心健康。目前,關于噬血細胞綜合征合并川崎病的研究,引起了學術界的關注,旨在有效控制噬血細胞綜合征合并川崎病。本研究選取36例噬血細胞綜合征合并川崎病患兒為研究對象,回顧性分析患者的臨床資料,研究分析噬血細胞綜合征合并川崎病,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2017年5月于本院收治的36例噬血細胞綜合征合并川崎病患兒為研究對象,其中男17例,女19例,年齡1～5歲,平均年齡(3.10±1.29)歲。因間斷發熱、腹脹、腹痛、皮疹等癥狀入院。

1.2 方法

1.2.1 入院查體 患兒神志清楚,精神狀態不佳,雙側眼瞼、背部、胸腹部、面頰部等可見出血性皮疹,球結膜伴有充血癥狀,14例患兒眼瞼浮腫,19例口唇潮紅,呈楊梅舌,咽充血。雙肺聽診,呼吸音較粗,肺部稍微膨隆。體溫(T)：37.0～37.3℃；心率(HR)：106～115次/min；呼吸(R)：27～35次 /min；血壓 (BP)：80～90/54～60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.2 入院血常規 ①白細胞(WBC)：(17.49～23.55)×109/L；②中性粒細胞計數(N)：67.95%～83.91%；③淋巴細胞計數(L)：4.59%～7.82% ；④血小板 (PLT)：(372～439)×109/L。⑤ C 反應蛋白(CRP)：(116.38±32.91)mg/L。肝功能與凝血功能檢查,結果正常。經心臟彩超檢查,提示右冠狀動脈的內膜毛糙。

1.2.3 入院診斷 參照2005年日本川崎病研究委員會修正的第5版診斷標準,確診為完全型川崎病。參照2004年國際組織細胞學會修訂的噬血細胞綜合征的診斷標準,診斷為噬血細胞綜合征。

1.2.4 治療 根據患者實際病情,結合家屬意愿,予以化療,羅氏芬與阿糖腺苷,予以抗感染治療；注射丙種球蛋白1 g/kg,持續治療2 d,阿司匹林20 mg/kg,1次/d。體溫正常后,減少至3 mg/(kg·d),并配合保肝等治療；體溫控制欠佳者,入院第3天,按照HLH-2004方案,進行化療。化療19 d后 ,檢查各項指標 ,WBC ：(3.4～3.7)×109/L,PLT ：(148～150)×109/L,NE：(2.0～2.2)×109/L。其中,EB病毒的 DNA載量＜5×102copies/ml。

2 結果

患兒病情基本得到控制,臨床癥狀已經消失,經心臟彩超復查,結果顯示,冠狀動脈沒有擴張現象,且鐵蛋白等各項指標,恢復至正常水平。患兒病情明顯好轉,經醫生允許,出院。

3 討論

噬血細胞綜合征是一種反應性組織細胞增生癥,在臨床上并不少見,一般情況下不具傳染性,常見的潛在疾患包括感染、免疫介導性疾病、腫瘤等。人體血液中包含的吞噬細胞是一把雙刃劍,一方面猶如清潔工,可吞噬衰老細胞,及時清理對人體有害的物質,實現對人體的保護；另一方面吞噬細胞若活躍過度,敵我不分,連同對人體有用的細胞一并吞噬,一點點侵蝕人體組織及器官,造成一系列損傷,導致嚴重后果,如呼吸衰竭、肝功能衰竭、大出血點等。診斷噬血細胞綜合征時可從以下幾方面著手：①發熱：發熱時間＞1周,熱峰＞38.5℃。②肝脾腫大：肝脾大,且全血細胞明顯減少。③血細胞呈減少趨勢,其中,血紅蛋白 ＜90 g/L,血小板 ＜100×109/L,中性粒細胞 ＜1.0×109/L。④伴有高甘油三酯血癥,或(和)低纖維蛋白原血癥。⑤骨髓、脾或者淋巴結,可見噬血細胞,但沒有惡性表現［1,2］。噬血細胞綜合征病理及生理過程主要涉及3部分：①自然殺傷細胞(NK)與細胞毒T淋巴細胞(CTL)功能缺陷。②T細胞與巨噬細胞活化過度。③持續高細胞因子血癥,引起一系列組織損傷［3-5］。臨床上,一般將其分為2類,即原發性與繼發性。針對原發性噬血細胞綜合征,又可分為2種,一是家族性,二是免疫缺陷,目前,學術界基本確定Syntaxin 11基因、穿孔素(perforin)基因、Munc13-4(17q25)基因與其有關,而先天性白細胞顆粒異常綜合征(Chediak-Higashi)、X-連鎖淋巴增值綜合征(XLP)等免疫缺陷疾病與其可能有關；針對繼發性噬血細胞綜合征一般分為3類,一是感染相關性,二是腫瘤相關性,三是其他因素相關性,真菌、寄生蟲、病毒、細菌等多種病原體均可能導致噬血細胞綜合征［6］。

川崎病,也稱小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征(MCLS),是一種急性發熱出疹性疾病,以全身血管炎為主要病變,常見于5歲以下的患兒。至今為止,關于川崎病的病因,尚不明確。臨床上,最初多表現為高熱,一般＞39℃,熱程一般＞5 d。發熱數日后,掌跖面紅腫,且伴有疼痛感,軀干部位,出現斑丘疹,形態并不特殊,面部及四肢也可見,不癢,也沒有皰疹、結痂。數日后,眼結膜充血,特別是球結膜,少數病例可見化膿性結膜炎,借助裂隙燈,可能檢查出前虹膜睫狀體炎。另外,患者唇面紅腫、干燥甚至皸裂、出血。舌,多呈楊梅舌,口腔黏膜伴有充血癥狀,但是,并不見潰瘍［7,8］。臨床診斷時,一般可從以下幾方面著手：①發熱時間＞5 d,若伴有其他征象,5 d內,便可確診。②具備下條件：a.雙側眼結膜充血,且沒有滲出物；b.口腔與咽部黏膜可見充血癥狀,口唇干燥、皸裂,呈楊梅舌；c.急性期,手足紅腫,亞急性期,甲周脫皮；d.出疹,主要位于軀干部,多為斑丘疹,呈猩紅樣或紅斑樣；e.頸部淋巴結呈腫大狀態,直徑＞1.5 cm。③沒有其他疾病可解釋上述表現,另外,發熱伴3條其他癥狀,且有冠狀動脈瘤,也可確診。診斷過程中,需將其與特異性炎癥疾病(感染性)、非特異性炎癥疾病鑒別開。

就國內而言,關于噬血細胞綜合征合并川崎病,相關研究并不多,發展至噬血細胞綜合征的機制,也不明確。然而,近些年,噬血細胞綜合征合并川崎病的發病率逐年升高。因此,臨床醫師十分重視噬血細胞綜合征合并川崎病診治方法的研究,通過綜合考慮臨床表現等因素,合理診斷,為制定可行的治療方案提供依據。

綜上所述,綜合分析噬血細胞綜合征合并川崎病,可提高對疾病的認知程度,輔助臨床診斷,減少誤診、漏診現象,為制定可行的治療方案,提供可靠依據。

參考文獻

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