內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早癌及癌前病變的療效分析

楊 勇，蔣丹斌★，傅長來，王志祥，韋 君

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

近年來，在消化系疾病中，腫瘤的發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重影響了人民的生命健康安全，增加了醫(yī)療費用支出[1]。隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷進步，上消化道早癌及癌前病變的檢出率明顯提高；對腫瘤的早診早治可有效降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)療資源的消耗，減輕患者痛苦，提高術(shù)后生活質(zhì)量。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在上消化道早癌的治療中具有療效好、創(chuàng)傷小、費用低、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點；本文通過對60例患者的療效對比分析，進一步印證ESD技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院消化內(nèi)科、胸外科、普外科近4年收治的60例上消化道早癌及癌前病變患者的病歷資料。患者經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡及內(nèi)鏡下染色等診斷為上消化道早癌或癌前病變，活檢病理為腺癌、鱗癌、異型增生癌變、高級別上皮內(nèi)瘤變、重度異型增生。所有患者均符合手術(shù)指征，術(shù)前檢查無禁忌癥，且患方知情同意，臨床資料完整。根據(jù)手術(shù)方式分為ESD觀察組和外科手術(shù)對照組。ESD觀察組男16例，女14例；年齡40～76歲，平均（59.8±4.6）歲；食管病灶8例，賁門病灶13例，胃內(nèi)病灶9例；早癌病例12例，癌前病變18例；外科手術(shù)作對照組，男18例，女12例；年齡41～75歲，平均（59.4±2.3）歲；食管病灶7例，賁門病灶10例，胃內(nèi)病灶13例；早癌病例21例，癌前病變9例。兩組性別、年齡、病灶位置、病理類型等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

術(shù)前與患者及家屬詳細溝通，使其充分了解手術(shù)的必要性、過程、風(fēng)險及預(yù)后，簽署知情同意書。手術(shù)當(dāng)日禁食禁飲，常規(guī)插管全麻，取左側(cè)臥位，距病灶邊緣0.5 cm氬氣刀標(biāo)志確定剝離范圍，多點黏膜下注射美蘭腎上腺素甘油果糖混合液，觀察病灶抬舉情況，用HOOK刀沿標(biāo)志線逐步全周切開至黏膜下層，Doul刀配合IT刀由口側(cè)向肛側(cè)完整剝離病灶，剝離過程中配合黏膜下注射；完整剝離病灶后予熱活檢鉗電凝或氬氣刀噴注處理創(chuàng)面，確認創(chuàng)面無病灶殘留、出血及穿孔等情況后結(jié)束手術(shù)。對創(chuàng)面較大或損傷固有肌層者，采用鈦夾或和諧夾夾閉創(chuàng)面。福爾馬林溶液固定標(biāo)本并送檢。術(shù)后禁食24～72 h，配合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。術(shù)后3、6、9、12月復(fù)查胃鏡及CT，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

1.2.2 對照組

術(shù)前處理同觀察組，告知替代醫(yī)療方案，根據(jù)手術(shù)規(guī)范行傳統(tǒng)外科手術(shù)，術(shù)后處理及隨訪方法基本同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費用；②對比兩組手術(shù)病灶完整切除率、隨訪復(fù)發(fā)率；③觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胃食管反流發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組（P＜0.01），觀察組術(shù)中出血量少于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 醫(yī)療費用（d）觀察組 30 58±12 10.5±2.2 9.0±1.2 13486.2±3000對照組 30 127.46±8 96.27±8 14.1±1.6 26167.8±4000 P-＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 兩組手術(shù)病灶完整切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率

兩組手術(shù)病灶完整切除率均為100%，術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)率均為0，對比無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后胃食管反流發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥（出血、穿孔、疤痕狹窄）發(fā)生率為3.33%，低于對照組（出血、吻合口瘺、吻合口狹窄）的10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組術(shù)后胃食管反流發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后胃食管反流發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

上消化道早癌及癌前病變者病灶多局限于黏膜層，傳統(tǒng)外科手術(shù)是其首選治療方案，但破壞了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，對機體創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后胃食管反流發(fā)生率高，很多患者需終身抗反流治療，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量，增加了家庭經(jīng)濟負擔(dān)[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要通過普通胃鏡、超聲胃鏡、NBI及內(nèi)鏡下染色，先確定病灶范圍，后一次性完整剝離病灶，常應(yīng)用于消化道早癌及癌前病變、黏膜下腫瘤的治療，療效可與傳統(tǒng)外科手術(shù)相媲美。相比而言，ESD可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間和住院時間，減少醫(yī)療費用，術(shù)后生活質(zhì)量高，患者可接受性好，具有較高的臨床應(yīng)用價值，患者認可度高。

出血、穿孔、術(shù)后疤痕狹窄等是ESD手術(shù)常見并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，可用8%冰去甲腎上腺素生理鹽水作為術(shù)中沖洗液，剝離過程中做到隨時止血。同時，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下小血管時，對其進行直接電凝；如黏膜下血管較粗，可使用熱活檢鉗鉗夾并電凝[3]。完整切除病變后，氬氣刀噴注及熱活檢鉗電凝處理創(chuàng)面所有毛細血管，必要時給予鈦夾或和諧夾夾閉止血。在黏膜剝離過程中，應(yīng)充分注射、抬舉病灶，盡量避免損傷固有肌層；如有穿孔發(fā)生，應(yīng)能夠及時發(fā)現(xiàn)，予鈦夾或和諧夾縫合，或使用尼龍繩及鈦夾作荷包縫合，術(shù)后禁食并胃腸減壓，視情況使用抗生素。

4 結(jié)束語

綜上所述，在上消化道早癌及癌前病變的臨床治療中，采取ESD手術(shù)治療，可一次性完整剝離病灶，不破壞消化道生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后機體恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后生活質(zhì)量高，安全有效。隨著對ESD技術(shù)的不斷探索和創(chuàng)新，在此基礎(chǔ)上衍生的ESTD、EFR、ERI、POEM等新技術(shù)已逐步成熟。因此，ESD技術(shù)值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

[1] 孔凡立,趙青松.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道腫瘤性病變的臨床價值探討[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2017,(03).

[2] 秦先鋒.ESD技術(shù)在消化道早癌及癌前病變中的應(yīng)用研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2017,(04).

[3] 宮照成.單純修補術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔效果比較[J].《中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥》,2017(02).