PDCA管理工具在骨科抗菌藥物預防使用中的管理成效

李東晨，蘇 波

(西安航天總醫院脊柱外科，陜西 西安 710100)

PDCA管理循環又稱質量環或戴明環，是一種程序化、標準化的工作方式，是全面質量管理所應遵循的科學程序，分為計劃、實施、檢查和處理4個階段[1]，目前在我國醫療質量管理中PDCA管理工具得到廣泛運用，并取得了良好的管理效果[2]。自2016年以來科室根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》及二級醫院等級評審標準，結合科室抗菌藥物預防使用不合理現象，開展了抗菌藥物臨床應用專項管理，并運用PDCA管理工具對抗菌藥物的使用進行管理，取得了良好的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年9月～12月出院的221名Ⅰ類切口手術患者為PDCA管理前組，以2017年1月～4月出院的189名Ⅰ類切口手術患者為PDCA管理后組。納入標準：所選病例術前未合并感染性內科疾病，術后體溫血象正常、切口部位無感染，采用回顧性分析法對兩組病例Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用情況進行分析。

1.2 依據標準

依據《二級綜合醫院評審標準（2012年版）第4.14.5條實施細則》、衛生部辦公廳2009年38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》及《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，對抗菌藥物預防使用合理性進行評價。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析，運用多樣本行列表卡方檢驗進行統計分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 計劃分析（Plan）

1.4.1 現狀調查

召開抗菌藥物合理使用專題會議，分析2016年9月～12月科室Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥情況，結果顯示：抗菌藥物預防使用率達到83.33%，其中合理用藥率僅占68.89%。采用頭腦風暴法分析發現科室Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物不合理的主要原因為抗菌藥物選擇不合理、預防用藥時間長，無指征用藥，給藥時間不合理等。

1.4.2 原因分析

采用根因分析法，將可能造成抗菌藥物預防應用不合理的原因按照人、機、料、法、環等方面進行分析，有以下原因：1、院科兩級培訓不到位，缺乏抗菌藥物相關法律法規知識及合理使用抗菌藥物知識；2、院科兩級監管不到位，未落實責任，對發現的問題無持續改進方案；3、抗菌藥物知識更新不到位。臨床醫師掌握的抗菌藥物知識陳舊，且不重視學習新的抗菌藥物相關知識，僅憑經驗用藥，盲目依賴抗菌藥物預防感染；4、患者陳舊的觀念及缺乏用藥安全知識。

1.4.3 整改目標

提高抗菌藥物預防使用合格率，降低抗菌藥物預防使用率，減少抗菌藥物的不合理使用。

1.5 實施階段（Do）

1.5.1 建立健全管理方案

成立科室抗菌藥物臨床使用管理小組和科室藥事質量管理小組；制定圍手術期抗菌藥物預防使用病歷評價表和抗菌藥物合理使用獎懲規定。

1.5.2 采取“請進來”管理模式

邀請臨床藥師進行抗菌藥物合理使用專題講座，并定期參加科室查房和疑難病例討論，定期對Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用情況進行檢查與點評，對存在的問題及時與主管醫師或科主任溝通，限期整改，規范抗菌藥物合理使用。

1.5.3 加強培訓與考核

組織醫護人員學習《抗菌藥物臨床用藥管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》等文件要求；借助醫院藥物信息查詢軟件，遇到用藥疑惑及時查閱相關資料；定期進行抗菌藥物知識考核，考核不合格者給予警告，多次考核不合格者暫停抗菌藥物處方權，經再次考核合格后重新授予。

1.5.4 加強對患者宣教

針對大多數患者認為抗菌藥物為萬能藥，小到頭痛感冒，大到外傷骨折等疾病均需要抗菌藥物，且認為抗菌藥物使用時間越長越好等陳舊觀念，科室編寫了簡單易懂的抗菌藥物知識宣傳手冊，對入院患者進行宣教及用藥過程再宣教，樹立患者正確用藥觀念。

1.6 反饋與檢控（Check）

科室抗菌藥物臨床使用管理小組每月對Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用情況進行動態監督，并在質控會議中進行反饋，并根據抗菌藥物合理使用獎懲規定對相關醫師進行獎懲，并與績效掛鉤；對醫院藥事管理委員會檢查提出的問題及時查找原因，上報整改意見，限期整改。

1.7 總結評價（Action）

經過PDCA管理后對2017年1月～4月科室Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用情況進行檢查總結分析，Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率明顯下降，抗菌藥物使用合理率明顯提高，醫師也掌握了抗菌藥物預防使用指征，我們對本輪PDCA循環所取得的成績將繼續保持，并納入常規化管理，對本輪循環未解決的問題提出新的整改措施，進行下一輪PDCA循環繼續整改。

2 結 果

2.1 管理前后組患者一般資料對比

管理前后組患者的性別、年齡、高危因素等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 PDCA管理前后兩組患者一般情況比較

2.2 預防使用抗菌藥物情況

實施PDCA管理后組Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防使用率明顯下降，抗菌藥物使用合理率明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表2 PDCA管理前后組抗菌藥物預防使用合理性比較（%）

3 討 論

3.1 合理使用抗菌藥物

圍手術期預防應用抗菌藥物是預防手術部位感染的有效方法。臨床研究表明，圍手術期抗菌藥物的合理使用可降低手術部位切口感染的發生率[3]。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》對Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥作了詳細規定，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時[4]。但相關研究顯示，長時間預防用抗菌藥物并不能進一步提高預防效果，且當預防用藥時間超過48小時時耐藥菌感染機率將大大增加[5]。

3.2 合理降低抗菌藥物預防使用率

合理降低抗菌藥物預防使用不僅能有效避免細菌耐藥性的產生，也能減輕病人的經濟負擔。抗菌藥物臨床應用指導原則規定，清潔手術一般不用抗菌藥物，僅在有高危因素時可考慮預防用藥，例如患者高齡、手術范圍大、時間長、手術涉及重要臟器、有異物植入等，且預防用藥時間一般不應超過24小時。骨科手術大部分為有內固定植入的清潔手術，具有抗菌藥物預防使用指征，且骨科患者大多高齡、且合并有內科疾病，也需用抗菌藥物，這是導致骨科抗菌藥物使用率居高不下的主要原因，為降低抗菌藥物預防使用率，我們對入院患者進行評估，對科室人員加強培訓與考核，嚴格掌握抗菌藥物用藥指征，經過本輪PDCA循環管理后抗菌藥物預防使用率由83.33%下降致46.34%，表明本輪PDCA循環管理采取的管理措施效果顯著。

3.3 不斷提高抗菌藥物預防使用合格率

規范抗菌藥物使用管理，既能提高醫療質量，又能減輕患者的經濟負擔，通過本輪PDCA循環管理后住院患者的抗菌藥物預防使用不合理現象明顯減少，抗菌藥物預防使用合理率由68.89%上升至78.95%，有顯著提高。

3.4 存在的不足

PDCA循環管理在本次整改活動中取得了顯著成效，但Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率仍未達到國家衛計委規定的≤30%的要求，我們將對本輪未解決的問題及存在的不足進行下一輪PDCA循環繼續整改，嚴格掌握抗菌藥物使用指征，確保抗菌藥物的合理使用。

PDCA循環是全面質量管理體系的一種工作方法，是一個質量水平階梯式上升的過程。本輪PDCA循環在科室抗菌藥物預防使用管理中取得了良好成效，即規范了抗菌藥物的使用管理，又提高了抗菌藥物合理使用水平，值得進一步推廣應用。

[1]Wang LR,Wang Y,Lou Y,et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus,2013,2(1):141.

[2]方蕓.PDCA在醫院臨床藥學管理中的應用[J].中國藥房,2009,20(7):519-521.

[3]谷優玲,楊理會,趙樂萍,等.Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用干預研究分析[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(10):2434-2436.

[4]國家衛生計生委辦公廳,國家中醫藥管理局辦公室,解放軍總后勤部衛生部藥品器材局.關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)的通知[S].2015.

[5]Song F,Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg,2008,85(9):1232-1241.