羅銓教授從痰論治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的經驗

王陸芬 高俊峰 張立群

摘要：目的 總結全國名老中醫羅銓教授從痰論治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床經驗。方法 跟師學習，結合典型醫案，對羅銓教授治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的理論和方法進行分析總結。結果 羅銓教授認為老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期當治以宣肺祛痰，健脾益肺之法。結論 羅銓教授運用宣肺祛痰，健脾益肺之法治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效較好，其臨證經驗及加減用藥值得學習。

關鍵詞：老年慢性阻塞性肺疾病；羅銓；名醫經驗

中圖分類號：R256.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0001-03

羅銓教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫、中西醫臨床及科研多年，對老年病有較深入研究，積累了豐富的臨床經驗，尤善運用宣肺祛痰，健脾益肺之麻杏二三湯治療痰濕蘊肺型老年慢性阻塞性肺疾病急性加重，療效甚佳，現將羅老用藥經驗介紹如下。

1 概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，可進行性發展，屬中醫學的“喘證”“哮證”“肺脹”“咳嗽”范疇。肺氣腫為其典型病理表現，與中醫學“肺脹”相應，肺脹的記載最早出現在《內經》中，指出病因病機以及證候表現；漢·張仲景的《金匱要略》中記載的“咳嗽上氣”和“支飲”均屬于肺脹的范疇。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。中醫病-證-中藥關聯分析方法的研究發現慢阻肺急性加重期多因肺腎氣虛合并外感入里化熱痰熱壅肺，而反復發作致痰瘀阻肺，加之外感誘發而急性加重。正如隋·巢元方在《諸病源候論》中所提出的“肺虛感邪”的發病機理；肺脹多因慢性肺系疾病反復發作、遷延不愈以致“肺氣脹滿、不能斂降”，病屬本虛標實，急性加重期多以標實為主，病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。“痰”是肺系疾病最常見的病理產物，亦是致病因素，在AECOPD中也不例外，因此“祛痰化濁”是 AECOPD 的重要治法。當今治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期仍以西醫治療為主，包括吸氧、抗感染、抗炎、舒張支氣管、必要時機械通氣等治療方法，療效確切，但易引起抗生素耐藥和激素依賴。近年中醫藥治療AECOPD的效果獲得了廣泛認可，獨具中醫藥特色。

2 麻杏二三湯組方特點及現代藥研究。

2.1 組方特點 麻杏二三湯是由麻杏配以二陳湯和三子養親湯加減化裁而來，方中含有多個藥對，具體藥物有：陳皮、茯苓、法半夏、白術、杏仁、紫蘇子、萊菔子、白芥子、炙款冬花、炙紫菀、百部、前胡、白前、炙麻黃、赤芍、甘草。藥對，專指臨床上相對固定的兩味藥配伍應用的形式，藥對并非兩味藥物的隨意組合，而是古今醫家通過長期醫療實踐的經驗總結，是方劑配伍中最小的用藥單位。所謂“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。法半夏燥濕化痰，和胃降逆，消痞散結；陳皮燥濕化痰，降逆止嘔，行氣健脾，兩藥相伍，加強燥濕化痰，降氣止咳作用；杏仁宣肺降氣，可使肺之上源得清，水道通調，水液下輸膀胱，為治咳喘病之要約；茯苓化氣除飲降逆，宜于停飲所致咳嗽；杏仁宣上，茯苓泄下，兩藥相合共成宣肺利水之功。麻黃以宣肺定喘為主，苦杏仁以降氣止咳為要，兩藥相伍，宣降結合，肺氣通調，止咳平喘之力彰。萊菔子長于順氣開郁，下氣定喘，消食化痰，消脹除滿；白芥子長于利氣豁痰，溫中散寒，通絡止痛；紫蘇子降氣行痰，止咳平喘；萊菔子主食痞兼痰，白芥子主痰，紫蘇子主氣喘咳嗽，三子合以治痰。白前清肅肺氣，降氣化痰，走里；前胡宣散風熱，下氣化痰，走表，白前重在降氣，前胡偏于宣肺，二藥伍用，宣降相合，痰可去，嗽可寧。紫菀辛潤肺下氣，消痰止咳；款冬花潤肺下氣，止咳化痰；百部偏于潤肺止咳而宣肺；三藥相伍，溫肺化痰止咳而不燥，潤肺而不礙化痰。杏仁和紫菀相伍，既能開肺氣治咳嗽，又可潤腸通腑；白術健脾益氣，燥濕利水，偏于健脾，茯苓偏于利水，合用補瀉并行，補則健脾助運，使化濕運積有權。赤芍清熱涼血散瘀；甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，調和諸藥，與赤芍合用，和沖逆之氣而補脾健中；與茯苓合用取其甘平緩急之用；與麻黃合用可防其發汗太過而傷正。

2.2 現代藥理學研究 現代研究表明，在治療咳喘咳痰等肺系疾病時，選用法半夏、陳皮藥對，能顯著提高臨床療效，臨證運用兩者用量比為2∶1；麻黃有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用；甘草有類似腎上腺皮質激素樣作用，可抗炎及抗過敏；甘草還有明顯的鎮咳、祛痰作用，可用于平喘止哮。因麻黃可使心率加快，兩者合用可抑制其這種不良反應；紫菀水煎劑對多種球菌、桿菌及流感病毒均有一定的抑制作用，并能祛痰鎮咳；款冬花能鎮咳祛痰及有較弱的平喘作用，臨證運用兩者用量比例為1∶1；三子養親湯近年來在臨床應用、藥理研究、藥效部位研究方面都有了一定程度的進展。其鎮咳、平喘、祛痰作用初步得到證實，從而使部分機理得到了闡明，并從三子養親湯中分離得到了具有活性的單體化合物。另有研究表明蘇子的脂肪油有鎮咳平喘的作用，且已有紫蘇子油軟膠囊的產品問世。

3 典型病案

張某，男，94歲，慢性阻塞性肺病急性加重期，肺功能不全。2018年1月4日首次就診，自訴患有慢性阻塞性肺病10余年，就診時癥見：咳嗽陣作，咯痰，痰白質黏易咯，稍動則喘促氣短，呼吸困難，甚則不能平臥，惡風畏寒，頭重如裹，胸悶心慌時作，時覺腹脹，神倦嗜睡，雙下肢乏力，納呆，夜寐欠安，大便干，小便調。查體：一般情況差，神志清楚，口唇發紺，咽充血（+），雙呼吸音增粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音，右肺可聞及哮鳴音。舌質黯，苔白膩，脈滑。處以二三湯加減，具體方藥為：麻黃10 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，紫蘇子10 g，炒萊菔子10 g，白芥子10 g，苦杏仁10 g，白果10 g，炒枳殼15 g，炒白術15 g，桑白皮15 g，炙款冬花15 g，甘草10 g（3劑，水煎內服，日3次飯后溫服，日1劑）

3 d后二診：患者咳嗽咯痰癥狀明顯減輕，咯痰量減少，此方取效，原方繼服5劑鞏固療效。

7 d后三診：患者上述癥狀明顯好轉，于原方基礎上去白芥子10 g，加炒厚樸15 g，藥后患者無咳嗽咯痰癥狀，喘促氣短、頭重如裹、神倦嗜睡不明顯，雙下肢乏力明顯改善，納眠均可，二便均調。查體：一般情況可，神志清楚，口唇，無發紺，咽充血（-），雙呼吸音清，雙肺底濕性啰音吸收，右肺未聞及哮鳴音。舌淡紅，苔薄白，脈緩。

按：隋代巢元方《諸病源候論·上氣鳴息候》曰：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”，認為本病的發生是外邪襲肺，引動伏痰所致。并且本病急性期主要以痰、熱、瘀為主，兼有肺脾氣虛癥狀者，治療當以宣肺祛痰為主，兼以益氣健脾，臨床上以痰濁阻肺為常見證型。

故羅老用麻黃、杏仁宣降結合，使肺氣通調，則喘平嗽止。羅老認為老年患者年邁久病，肺脾俱虛，肺虛脾弱，痰濁內生，上逆干肺則咳嗽咯痰；肺氣虛弱，復加氣因痰阻，故見短氣喘息，稍動則甚；肺病及脾，脾運失健，則納呆；脾不升清陽則神倦乏力。本病病位主要在肺、脾，病性屬本虛標實，病機為肺脾兩虛，痰濁阻肺，故以二陳湯為治痰基礎方，加白芥子、紫蘇子、萊菔子，三子合以祛痰平喘；又以白術、茯苓健脾益氣，燥濕利水；二診服藥后，患者喘促氣短癥狀明顯改善，故去辛溫走散，耗氣傷陰之白芥子；加以炒厚樸燥濕消痰，下氣除滿，既消無形之濕滿，又消有形之實滿，使痰消喘平，積消脹除。

總之，肺脹的病變首發在肺，繼而影響脾、腎、心等其他臟器，而“痰”作為最主要的病理產物及致病因素，貫穿于肺脹病程的始終，故當以治痰為本，既祛已生之痰，又防可生之痰，整體審查，虛實兼顧。

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（收稿日期：2018-06-08）