導師治療郁證型眩暈臨床經驗介紹

王亞霞 薛莉 周一凡

摘要：總結薛莉主任治療郁證型眩暈的臨床經驗，并以臨床醫案進行詳細分析及論證，體現了肝臟在郁證型眩暈治療中的重要性。郁證型眩暈是由于情志不舒、氣機郁滯所致的眩暈。其基本病機是肝失調達，上擾腦竅，治療以疏肝解郁，息風止眩為法。逍遙散合養血柔肝針法加減，針藥并用，療效甚佳。

關鍵詞：郁證；眩暈；逍遙散；養血柔肝針法；臨床經驗

中圖分類號：R255.3 文獻標志碼B： 文章編號：1007-2349（2018）10-0035-02

眩暈是患者感到自身或周圍環境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，輕者閉目即止；重者如坐舟船，旋轉不定，不能站立[1]。祖國醫學中，眩暈最早見于《內經》，又稱為“冒眩”、“眩冒”、“頭眩”等。郁證型眩暈，是由于情志不舒、氣機郁滯所致的眩暈，其癥狀除頭暈外，還伴有心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛等，給患者帶來極大痛苦。現代醫學中，郁證性眩暈的臨床識別，需要結合病史、體格檢查以及相關的輔助檢查排除器質性疾患所致的眩暈[2]，可見于圍絕經期綜合征[3]、高血壓合并焦慮抑郁[4]及其它各種腦病、精神性疾病中。

導師薛莉主任是碩士研究生導師，她根據全國名中醫、學科帶頭人張智龍教授的臨床實踐總結，結合古代中醫文獻及現代醫學研究進展，認為郁證型眩暈多為肝木之臟所主，治療應重視肝臟，疏肝解郁，調暢氣機，祛風止眩。常針藥并治，屢見良效。現將其經驗介紹如下。

1 肝失調達，上擾腦竅

《素問·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”指出肝的生理功能主升主動，喜調達而惡抑郁，故有“剛臟”之稱。眩暈是肝病的主要表現，多由情志因素導致肝氣郁結所引發。如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉”。指出“眩轉”為肝郁之甚。導師認為，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失調達，風陽易動，上擾頭目，發為眩暈。如《類證治裁·眩暈》言：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定。”故肝失調達，上擾腦竅為郁證型眩暈的主要病機。

2 疏肝解郁，息風止眩

《醫方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病先氣病，氣得疏通，郁于何有？”故郁證型眩暈的治療應以移情易性、調暢氣機為首要任務，不同程度的疏肝理氣、養心安神可以作為各種治療的基礎性法則。肝主疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，即“諸風掉眩，皆屬于肝也”之意。導師認為，肝氣與風氣相應，肝氣郁結，風氣無法遏制，則風陽上亢而為眩，故治療中應注意疏風、息風以止眩。故疏肝解郁，息風止眩為郁證型眩暈的基本及主要治則。

3 針藥并用，穴藥相類

薛師治病，常針藥并用，以達取長補短，共奏奇效之功。對于郁證型眩暈，導師常選用疏肝解郁、調暢氣機類方如逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝飲、旋覆代赭湯等方加減。針灸選穴以張智龍教[5]授經驗方“養血柔肝針法”加減。“養血柔肝針法”是張教授根據肝臟體陰用陽，其性剛勁，宜柔宜順的生理特點，研制的一種具有養肝柔肝、疏肝平肝作用針刺方法。常用于治療肝郁血虛，肝旺脾弱，肝脾失調之證。取穴風池、支溝、合谷、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。張智龍教授[6]認為，針灸治病，當“知穴之屬，曉穴之性，辨穴之長，熟穴之伍，明穴之用，以穴盡其用”。藥有藥性，同理，穴亦有穴性，如逍遙散與養血柔肝針法藥穴有相類之處：風池、陽陵泉（功效與柴胡相近，下同）、支溝（薄荷、生姜）共為君藥以疏肝解郁；血海（當歸）、三陰交（白芍）同為臣藥以養血柔肝；佐以陰陵泉（茯苓）、足三里（白術）培土榮木；太沖（甘草）平肝調肝為使[7]。

4 驗案舉隅

患者劉某，女，54歲，2018年3月16日初診。主訴：頭暈半年余。患者自述半年來由于家中瑣事常感頭暈，胸部脹滿，氣短，脅肋脹痛，痛無定處，精神抑郁，情緒不寧，頭暈，脘悶噯氣，面色不華，不思飲食，寐差，大便不調，舌淡苔薄膩，脈弦。查血壓128/80 mmHg，查頭頸部CT未見異常。導師診斷為眩暈，證屬肝氣郁結證。先予心理開導，再予逍遙散加減配合養血柔肝針法。處方：柴胡15 g，當歸15 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白術15 g，合歡皮15 g，川芎15 g，黃芪15 g，黨參10 g，郁金15 g，薄荷8 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。針灸選穴：取風池、支溝、合谷、血海、陽陵、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、百會、印堂。除百會、印堂外，均雙側取穴，風池施以徐疾提插瀉法；支溝、陽陵泉、太沖百會、印堂施以平補平瀉之法；血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法，留針30 min，每日1次。

2018年3月23日，患者復診，訴前癥均減輕，唯有睡眠仍較差，觀舌稍偏紅，苔白，脈弦，血壓125/90 mmHg。考慮稍有化熱之象，于前方去黨參、白芍、合歡皮，加赤芍15 g，酸棗仁20 g。5劑，水煎服，日1劑。針刺選穴加雙側太溪徐疾提插補法，四神聰、安眠穴平補平瀉法，留針30 min，每日1次。5日后患者訴心情豁然開朗，可正常睡眠。囑其暢情志，慎起居。隨訪未再復發。

按：患者老年女性，肝氣已衰，肝陰、肝血均已不足，極易產生抑郁憂愁等情志之疾，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”恰逢家庭變故，導致肝氣不舒，肝血不能濡養，《靈樞·本神》中說：“憂愁者，氣閉塞而不行。”患者長期焦慮憂愁，導致肝氣郁結不舒，情緒不寧，肝失調達，風陽無所致而上動于腦發生眩暈。肝郁日久化火，煎灼津液成痰，痰阻氣機，血行不暢而成瘀，因瘀可致虛，故郁證型眩暈的基本病理變化不外乎虛實兩端，正如案中所述頭暈、不思飲食、失眠、氣短等本虛標實之象，符合《古今醫統大全·郁證門》所說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。”逍遙散是疏肝解郁的基礎方，《內經》云：“木郁則達之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。”趙獻可《醫貫·郁病論》：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”《醫宗金鑒·刪補名醫方論》卷四錄趙羽皇：“五臟苦欲補瀉：云肝苦急，急食甘以緩之。蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。故發于上，則頭眩，耳鳴而或為目赤。……凡此諸證，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。”方中柴胡以升發諸陽；白術，茯苓，培土升木；當歸、芍藥榮血以養肝；薄荷解熱，甘草和中，百合、酸棗仁等寧心安神。“養血柔肝針法”以陽陵泉、支溝疏肝解郁；血海、三陰交養血柔肝；陰陵泉、足三里培土榮木，即養肝；太沖平肝調肝。風池祛除上擾之肝風，四神聰、印堂、安眠等穴安神以助眠。綜上所述，導師臨床治療郁證型眩暈，注重疏理肝氣，針藥并用，簡便廉效，事半功倍，值得臨床應用及推廣。

參考文獻：

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：297-298.

[2]蔣健.郁證發微（十七）——郁證眩暈論[J].上海中醫藥雜志，2016，50（12）：4-9.

[3]蔣彩榮，唐苾芯，都樂亦，等.中醫病證結合治療圍絕經期綜合征研究進展[J].醫學綜述，2017，23（5）：992-996.

[4]張涵.高血壓病合并焦慮抑郁的臨床調查及怡心湯干預的臨床研究[D].安徽中醫藥大學，2017.

[5]吉學群.養血柔肝針法探微[J].四川中醫，2016，34（5）：45-46.

[6]張智龍.針灸臨床穴性類編精解[M].北京：人民衛生出版社，2009：2-16.

[7]張智龍，楊元慶.《黃帝內經》五臟苦欲補瀉理論臨床應用舉隅[J].中醫雜志，2013，54（18）：1602-1604.

（收稿日期：2018-06-04）