前列腺癌根治術后尿失禁的治療研究進展

劉芳 羅珺鈺 羅恒會

摘要：前列腺癌根治術后尿失禁是術后主要問題，給患者生活上造成極大的不便。本文歸納了前列腺癌根治術后尿失禁的概況與治療方法，旨在為此類患者的治療提供參考。

關鍵詞：前列腺癌根治術；尿失禁

中圖分類號：R256.54 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0082-03

前列腺癌根治術（radical prostatectomy；RP）是早期局限性前列腺癌首選的治療方法，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應用于臨床實踐中，但RP術后常會出現(xiàn)一些比較棘手的并發(fā)癥，尿失禁即是其中之一，其發(fā)生率為2%-66%，不同文獻報道差異較大，有些尿失禁患者程度較嚴重，長時間未改善，嚴重影響了患者的生活質量及心理健康。因此，臨床上在改善患者RP術后控尿功能方面做了較多實踐，現(xiàn)將其治療方法做一綜述。

1 前列腺癌根治術后尿失禁的概況

1.1 前列腺癌根治術后尿失禁的發(fā)病機制 前列腺癌根治術后尿失禁包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。大部分患者發(fā)生的尿失禁為外括約肌損傷所導致的壓力性尿失禁，與膀胱過度活動相比，括約肌神經(jīng)損傷、灌注不足或括約肌肌纖維直接損傷是導致前列腺癌根治術后尿失禁的主要原因[1]。此外，膀胱尿道吻合口狹窄可導致膀胱出口梗阻，從而引起溢尿、急迫性尿失禁以及尿潴留[2]。因此，要評價前列腺癌根治術后引起的尿失禁，除了考慮壓力性尿失禁之外，尚不能忽視急迫性或充盈性尿失禁的存在。已知的前列腺癌根治術后尿失禁的危險因素主要有年齡、前列腺的大小、術前存在的膀胱功能異常、腫瘤侵犯括約肌或手術導致括約肌損傷、神經(jīng)損傷以及是否曾行經(jīng)尿道前列腺電切或放療等[3]。

1.2 前列腺癌根治術后尿失禁的分類 前列腺癌根治術后尿失禁包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。

1.3 前列腺癌根治術后尿失禁的診斷 前列腺癌根治術后尿失禁可分為輕度（僅在咳嗽或打噴嚏時發(fā)生）、中度（發(fā)生在快步走等日常活動）及重度（站立或臥床時即發(fā)生）。一般性診斷主要包括病史采集、體格檢查、殘余尿測定、排尿日記、尿常規(guī)、尿失禁調查問卷、生活質量評分以及尿墊試驗。

2 尿失禁的治療

2.1 手術治療 手術治療手段主要有人工括約肌植入術和各種形式的球海綿體懸吊術。人工括約肌植入手術目前仍是治療男性尿失禁的金標準，長期效果最為穩(wěn)定，在歐美等發(fā)達國家應用較多，因其價格昂貴，在我國尚未普及。

2.2 保守治療 功能鍛煉（盆底肌功能鍛煉）在術后最初的6～12個月內首先推薦保守治療，主要有行為療法、盆底肌肉訓練及陰莖壓迫裝置。主要鍛煉恥骨尾骨肌肉，是一種主動盆底復建的方法[4]，改善受損尿道括約肌的張力，恢復排尿控制能力[5]。盆底肌功能鍛煉在治療尿失禁中最為常用，但通常患者依從性差，以健康信念模式為指導的護理干預能有效提高患者盆底肌康復鍛煉依從性[6]。以治療的96例前列腺癌根治術后尿失禁患者為例，按照雙色球分組法將其分為2組。單純接受盆底肌鍛煉治療的48例患者歸入對照組，實施盆底肌鍛煉聯(lián)合膀胱訓練治療的48例患者歸入觀察組。治療結束后，觀察2組患者治療效果，采用尿失禁咨詢委員會尿失禁調查問卷簡表（ICI-Q-SF）對患者治療前后尿失禁情況改善進行評分。同時，記錄2組患者總排尿量、總排尿次數(shù)、總漏尿次數(shù)并進行對比。結果：2組患者治療后ICI-Q-SF評分均有顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療過程總排尿量、總排尿次數(shù)、總漏尿次數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。得出結論，前列腺癌根治術后尿失禁與神經(jīng)束有關，盆底肌鍛煉聯(lián)合膀胱訓練對前列腺癌根治術后尿失禁的治療效果較好，可改善患者前列腺功能，緩解尿失禁[7]。

2.3 針灸治療 壓力性尿失禁指在腹壓突然增加時有尿液不自主流出現(xiàn)象的一種臨床常見病，尤多見于中老年女性，嚴重影響患者身心健康和生活質量。穴位針灸治療中老年病人壓力性尿失禁，收集2014年2月至2015年9月期間有壓力性尿失禁癥狀的中老年病人24 例，采用毫針針刺百會、列缺、天樞、氣海、足三里、陰陵泉及三陰交等穴位，每日上午1次，每次20～30 min；每日下午自行艾條灸任脈經(jīng)氣海至中極穴部位，皮膚發(fā)紅為度，10次為1療程，休息1周后再行第2療程。結果24例壓力性尿失禁患者中有23例完成3個療程的治療，治愈18例，顯效3例，無效3例，總有效率為有87.5%，有效患者均為輕中度尿失禁患者，無效為重度尿失禁患者。穴位針灸治療是一種安全、有效、無創(chuàng)、痛苦小的治療中老年病人壓力性尿失禁的較好方法，尤其適用于輕中度壓力性尿失禁[8]。針刺和溫灸療法能通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡的功能，達到治療尿失禁的目的，從而提高患者的治愈率。采用電針刺配合艾灸療法并結合藥物、功能鍛煉等治療前列腺電切術后發(fā)生急迫性和壓力性尿失禁患者16例，療效良好。[9]

2.4 中藥治療 使用桑螵蛸散加味治療前列腺癌根治術后尿失禁，為前列腺癌根治術后尿失禁患者提供更多有效的治療方法。該藥物已于2015-2016年進行了研究，收集2015年12月一2016年7月就診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科門診，符合納入標準的42例患者，研究采取隨機對照試驗方法，將符合診斷標準和納入標準的患者按隨機數(shù)字法隨機分為治療組和對照組，2組均采取行為治療，治療予口服桑螵蛸散加味。[10]治療6個月后，分別計算治愈率、有效率，尿失禁改善的平均時間，比較中醫(yī)癥侯積分的改善。結果發(fā)現(xiàn)：（1）2組患者在年齡、KPS評分、臨床分期、術后留置導尿管時間、尿失禁分級及尿失禁類型上差異無統(tǒng)計學（P<0.05），具有可比性。（2）治療6個月后，2組尿失禁分級均降低，治療組尿失禁分級較對照組明顯降低（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。（3）2組尿失禁的類型比較（P<0.05），差異無統(tǒng)計學意義。（4）治療組與對照組治愈率為38.09%，19.05%，經(jīng)秩和檢驗（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。2組有效率分別為85.71%，52.38%，經(jīng)秩和檢驗（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。（5）治療組與對照組比較，治療組平均起效時間（121.89±15.22）d，對照組平均起效時間（158.50±16.85）d，2組平均起效時間經(jīng)秩和檢驗（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。（6）治療組與對照組中醫(yī)證候積分均減少，經(jīng)Fisher檢驗（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。所以，桑螵蛸散加味聯(lián)合行為治療對前列腺癌根治術后尿失禁治療效果顯著，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。[11]治療組中醫(yī)證候積分改善較對照組好口桑螵蛸散加味對前列腺癌根治術后尿失禁的治療起效快，能更早的達到控尿，同時提高患者的生活治量。[12]

2.5 針灸和中藥治療 尿失禁相當于中醫(yī)的“遺溺”，“膀胱咳”；在古籍中早有記載。本病病因大致可分為：膀胱氣化失司，脾虛失運，腎氣、腎陽不足，肺失宣降，肝失疏泄，三焦氣化失司等。臨床主要辨證為脾腎兩虛、氣血虧虛、肺氣不足、肝氣郁結等。而又以脾腎兩虛最為多見。通過開展益氣縮泉湯治療女性壓力性尿失禁的臨床研究，比較益氣縮泉湯與盆底肌功能訓練治療女性壓力性尿失禁，觀察兩種治療的臨床療效差異。并評價益氣縮泉湯治療女性壓力性尿失禁的療效。共收集符合中醫(yī)辨證為脾腎兩虛的女性壓力性尿失禁患者34例，按完全隨機分組的方法，將患者隨機分為中藥組和對照組。中藥組：服用益氣縮泉湯并聯(lián)合盆底肌功能訓練。[13]益氣縮泉湯由補中益氣湯與縮泉丸化材而成，藥物組成：炙黃芪、黨參、陳皮、白術、升麻、柴胡、當歸、益智仁、烏藥、山藥、覆盆子、桑螵蛸、炒萊菔子。每次口服100 mL，2次/d，持續(xù)治療30 d。對照組：僅進行盆底肌功能訓練，全身放松站立（亦可采用端坐或平臥位），收縮盆底部肌肉向上提肛，運動的過程中照常呼吸，保持身體其它部份的放松。用手觸摸腹部，如果腹部有緊縮的現(xiàn)象，表示運動錯誤，用力方式如正常排尿的過程中有意識地控制尿流，收縮會陰肌，停止排尿的動作。[14]收縮、松弛各間隔5 s一次的訓練，每回20次，在清晨睡醒時、午飯后30 min后、晚上入睡前各一遍，連續(xù)鍛煉30天。療效觀察指標：主要療效標準：控尿測試及1h尿墊實驗漏尿量。其他療效標準：脾腎兩虛型壓力性尿失禁臨床癥狀評分表、尿失禁生活質量量表（I-QOL）、泌尿生殖簡表（UDI）、尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）以及患者尿失禁頻率。結果：中藥組治療前后比較，控尿測試、1h尿墊實驗漏尿量、脾腎兩虛型壓力性尿失禁臨床癥狀評分表、尿失禁生活質量量表（I-QOL）、泌尿生殖簡表（UDI）、尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）以及患者尿失禁頻率均有顯著差異（P<0.01）。對照組治療前后比較，控尿測試、1h尿墊實驗漏尿量、尿失禁生活質量量表（I-QOL）具有顯著差異（P<0.01），尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）[15]，而脾腎兩虛型壓力性尿失禁臨床癥狀評分表、泌尿生殖簡表（UDI）、以及患者尿失禁頻率治療前后無明顯差異，所以，服用益氣縮泉湯并聯(lián)合盆底肌功能訓練與單純進行盆底肌功能訓練均可以不同程度的緩解壓力性尿失禁患者的1h尿墊實驗漏尿量，提高尿失禁生活質量，尿失禁問卷簡表及控尿測試的評分。在改善患者脾腎兩虛型壓力性尿失禁患者臨床癥狀評分表、泌尿生殖簡表評分、及尿失禁頻率上服用益氣縮泉湯并聯(lián)合盆底肌功能訓練相較單純進行盆底肌功能訓練效果更佳。[16]觀察溫針灸合加味縮泉丸方治療壓力性尿失禁的療效。[17]將60例確診為壓力性尿失禁患者，隨機分為2組。治療組用溫針灸合加味縮泉丸方治療；對照組服用加味縮泉丸方。結果顯示，治療組顯效21例，有效5例，無效4例，總有效率86.7%；對照組顯效10例，有效9例，無效11例，總有效率63.3%。2組比較有顯著差異（P<0.05）。[18]加味縮泉丸方合溫針灸治療壓力性尿失禁治療組臨床療效優(yōu)于對照組。所以，壓力性尿失禁選擇針灸配合中藥的綜合治療臨床效果較好[19]。

3 小結

綜上所述，在傳統(tǒng)的非手術治療RP術后尿失禁方法中，盆底肌功能鍛煉對于預防、緩解術后尿失禁的效果值得肯定。對于藥物治療，目前尚缺乏進一步針對其藥效及不良反應的研究。對于手術治療的方式如懸吊術由于存在一些分歧，其效果及方式尚有待進一步研究。前列腺癌根治術后尿失禁治療是以盆底肌功能鍛煉為主。同時尿失禁患者的皮膚護理也是需要關注的一個方面。患者以老年人為多，在治療的同時應進行相應的護理干預。前列腺癌根治術后尿失禁的診斷及其治療方法近年來有了較大發(fā)展，保守治療可作為早期輕度患者的輔助治療方法；人工尿道括約肌植入術目前仍是治療男性壓力性尿失禁的金標準，但其價格昂貴，難以普及，球海綿體懸吊術創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的具體情況選擇個性化的治療方案，以期達到最佳的治療效果。

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（收稿日期：2018-06-26）