前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療研究進(jìn)展

劉芳 羅珺鈺 羅恒會(huì)

摘要：前列腺癌根治術(shù)后尿失禁是術(shù)后主要問題，給患者生活上造成極大的不便。本文歸納了前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的概況與治療方法，旨在為此類患者的治療提供參考。

關(guān)鍵詞：前列腺癌根治術(shù)；尿失禁

中圖分類號(hào)：R256.54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）10-0082-03

前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy；RP）是早期局限性前列腺癌首選的治療方法，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但RP術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一些比較棘手的并發(fā)癥，尿失禁即是其中之一，其發(fā)生率為2%-66%，不同文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，有些尿失禁患者程度較嚴(yán)重，長(zhǎng)時(shí)間未改善，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。因此，臨床上在改善患者RP術(shù)后控尿功能方面做了較多實(shí)踐，現(xiàn)將其治療方法做一綜述。

1 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的概況

1.1 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)制 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。大部分患者發(fā)生的尿失禁為外括約肌損傷所導(dǎo)致的壓力性尿失禁，與膀胱過度活動(dòng)相比，括約肌神經(jīng)損傷、灌注不足或括約肌肌纖維直接損傷是導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的主要原因[1]。此外，膀胱尿道吻合口狹窄可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，從而引起溢尿、急迫性尿失禁以及尿潴留[2]。因此，要評(píng)價(jià)前列腺癌根治術(shù)后引起的尿失禁，除了考慮壓力性尿失禁之外，尚不能忽視急迫性或充盈性尿失禁的存在。已知的前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素主要有年齡、前列腺的大小、術(shù)前存在的膀胱功能異常、腫瘤侵犯括約肌或手術(shù)導(dǎo)致括約肌損傷、神經(jīng)損傷以及是否曾行經(jīng)尿道前列腺電切或放療等[3]。

1.2 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的分類 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。

1.3 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的診斷 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁可分為輕度（僅在咳嗽或打噴嚏時(shí)發(fā)生）、中度（發(fā)生在快步走等日常活動(dòng)）及重度（站立或臥床時(shí)即發(fā)生）。一般性診斷主要包括病史采集、體格檢查、殘余尿測(cè)定、排尿日記、尿常規(guī)、尿失禁調(diào)查問卷、生活質(zhì)量評(píng)分以及尿墊試驗(yàn)。

2 尿失禁的治療

2.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療手段主要有人工括約肌植入術(shù)和各種形式的球海綿體懸吊術(shù)。人工括約肌植入手術(shù)目前仍是治療男性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期效果最為穩(wěn)定，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較多，因其價(jià)格昂貴，在我國(guó)尚未普及。

2.2 保守治療 功能鍛煉（盆底肌功能鍛煉）在術(shù)后最初的6～12個(gè)月內(nèi)首先推薦保守治療，主要有行為療法、盆底肌肉訓(xùn)練及陰莖壓迫裝置。主要鍛煉恥骨尾骨肌肉，是一種主動(dòng)盆底復(fù)建的方法[4]，改善受損尿道括約肌的張力，恢復(fù)排尿控制能力[5]。盆底肌功能鍛煉在治療尿失禁中最為常用，但通常患者依從性差，以健康信念模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能有效提高患者盆底肌康復(fù)鍛煉依從性[6]。以治療的96例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者為例，按照雙色球分組法將其分為2組。單純接受盆底肌鍛煉治療的48例患者歸入對(duì)照組，實(shí)施盆底肌鍛煉聯(lián)合膀胱訓(xùn)練治療的48例患者歸入觀察組。治療結(jié)束后，觀察2組患者治療效果，采用尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁調(diào)查問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）對(duì)患者治療前后尿失禁情況改善進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)，記錄2組患者總排尿量、總排尿次數(shù)、總漏尿次數(shù)并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：2組患者治療后ICI-Q-SF評(píng)分均有顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療過程總排尿量、總排尿次數(shù)、總漏尿次數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。得出結(jié)論，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁與神經(jīng)束有關(guān)，盆底肌鍛煉聯(lián)合膀胱訓(xùn)練對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療效果較好，可改善患者前列腺功能，緩解尿失禁[7]。

2.3 針灸治療 壓力性尿失禁指在腹壓突然增加時(shí)有尿液不自主流出現(xiàn)象的一種臨床常見病，尤多見于中老年女性，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。穴位針灸治療中老年病人壓力性尿失禁，收集2014年2月至2015年9月期間有壓力性尿失禁癥狀的中老年病人24 例，采用毫針針刺百會(huì)、列缺、天樞、氣海、足三里、陰陵泉及三陰交等穴位，每日上午1次，每次20～30 min；每日下午自行艾條灸任脈經(jīng)氣海至中極穴部位，皮膚發(fā)紅為度，10次為1療程，休息1周后再行第2療程。結(jié)果24例壓力性尿失禁患者中有23例完成3個(gè)療程的治療，治愈18例，顯效3例，無效3例，總有效率為有87.5%，有效患者均為輕中度尿失禁患者，無效為重度尿失禁患者。穴位針灸治療是一種安全、有效、無創(chuàng)、痛苦小的治療中老年病人壓力性尿失禁的較好方法，尤其適用于輕中度壓力性尿失禁[8]。針刺和溫灸療法能通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)的功能，達(dá)到治療尿失禁的目的，從而提高患者的治愈率。采用電針刺配合艾灸療法并結(jié)合藥物、功能鍛煉等治療前列腺電切術(shù)后發(fā)生急迫性和壓力性尿失禁患者16例，療效良好。[9]

2.4 中藥治療 使用桑螵蛸散加味治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者提供更多有效的治療方法。該藥物已于2015-2016年進(jìn)行了研究，收集2015年12月一2016年7月就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科門診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42例患者，研究采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均采取行為治療，治療予口服桑螵蛸散加味。[10]治療6個(gè)月后，分別計(jì)算治愈率、有效率，尿失禁改善的平均時(shí)間，比較中醫(yī)癥侯積分的改善。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）2組患者在年齡、KPS評(píng)分、臨床分期、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、尿失禁分級(jí)及尿失禁類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05），具有可比性。（2）治療6個(gè)月后，2組尿失禁分級(jí)均降低，治療組尿失禁分級(jí)較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）2組尿失禁的類型比較（P<0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）治療組與對(duì)照組治愈率為38.09%，19.05%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組有效率分別為85.71%，52.38%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（5）治療組與對(duì)照組比較，治療組平均起效時(shí)間（121.89±15.22）d，對(duì)照組平均起效時(shí)間（158.50±16.85）d，2組平均起效時(shí)間經(jīng)秩和檢驗(yàn)（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（6）治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分均減少，經(jīng)Fisher檢驗(yàn)（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，桑螵蛸散加味聯(lián)合行為治療對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁治療效果顯著，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。[11]治療組中醫(yī)證候積分改善較對(duì)照組好口桑螵蛸散加味對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療起效快，能更早的達(dá)到控尿，同時(shí)提高患者的生活治量。[12]

2.5 針灸和中藥治療 尿失禁相當(dāng)于中醫(yī)的“遺溺”，“膀胱咳”；在古籍中早有記載。本病病因大致可分為：膀胱氣化失司，脾虛失運(yùn)，腎氣、腎陽不足，肺失宣降，肝失疏泄，三焦氣化失司等。臨床主要辨證為脾腎兩虛、氣血虧虛、肺氣不足、肝氣郁結(jié)等。而又以脾腎兩虛最為多見。通過開展益氣縮泉湯治療女性壓力性尿失禁的臨床研究，比較益氣縮泉湯與盆底肌功能訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁，觀察兩種治療的臨床療效差異。并評(píng)價(jià)益氣縮泉湯治療女性壓力性尿失禁的療效。共收集符合中醫(yī)辨證為脾腎兩虛的女性壓力性尿失禁患者34例，按完全隨機(jī)分組的方法，將患者隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組。中藥組：服用益氣縮泉湯并聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練。[13]益氣縮泉湯由補(bǔ)中益氣湯與縮泉丸化材而成，藥物組成：炙黃芪、黨參、陳皮、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、益智仁、烏藥、山藥、覆盆子、桑螵蛸、炒萊菔子。每次口服100 mL，2次/d，持續(xù)治療30 d。對(duì)照組：僅進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，全身放松站立（亦可采用端坐或平臥位），收縮盆底部肌肉向上提肛，運(yùn)動(dòng)的過程中照常呼吸，保持身體其它部份的放松。用手觸摸腹部，如果腹部有緊縮的現(xiàn)象，表示運(yùn)動(dòng)錯(cuò)誤，用力方式如正常排尿的過程中有意識(shí)地控制尿流，收縮會(huì)陰肌，停止排尿的動(dòng)作。[14]收縮、松弛各間隔5 s一次的訓(xùn)練，每回20次，在清晨睡醒時(shí)、午飯后30 min后、晚上入睡前各一遍，連續(xù)鍛煉30天。療效觀察指標(biāo)：主要療效標(biāo)準(zhǔn)：控尿測(cè)試及1h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量。其他療效標(biāo)準(zhǔn)：脾腎兩虛型壓力性尿失禁臨床癥狀評(píng)分表、尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QOL）、泌尿生殖簡(jiǎn)表（UDI）、尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）以及患者尿失禁頻率。結(jié)果：中藥組治療前后比較，控尿測(cè)試、1h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量、脾腎兩虛型壓力性尿失禁臨床癥狀評(píng)分表、尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QOL）、泌尿生殖簡(jiǎn)表（UDI）、尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）以及患者尿失禁頻率均有顯著差異（P<0.01）。對(duì)照組治療前后比較，控尿測(cè)試、1h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量、尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QOL）具有顯著差異（P<0.01），尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）[15]，而脾腎兩虛型壓力性尿失禁臨床癥狀評(píng)分表、泌尿生殖簡(jiǎn)表（UDI）、以及患者尿失禁頻率治療前后無明顯差異，所以，服用益氣縮泉湯并聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練與單純進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練均可以不同程度的緩解壓力性尿失禁患者的1h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量，提高尿失禁生活質(zhì)量，尿失禁問卷簡(jiǎn)表及控尿測(cè)試的評(píng)分。在改善患者脾腎兩虛型壓力性尿失禁患者臨床癥狀評(píng)分表、泌尿生殖簡(jiǎn)表評(píng)分、及尿失禁頻率上服用益氣縮泉湯并聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練相較單純進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練效果更佳。[16]觀察溫針灸合加味縮泉丸方治療壓力性尿失禁的療效。[17]將60例確診為壓力性尿失禁患者，隨機(jī)分為2組。治療組用溫針灸合加味縮泉丸方治療；對(duì)照組服用加味縮泉丸方。結(jié)果顯示，治療組顯效21例，有效5例，無效4例，總有效率86.7%；對(duì)照組顯效10例，有效9例，無效11例，總有效率63.3%。2組比較有顯著差異（P<0.05）。[18]加味縮泉丸方合溫針灸治療壓力性尿失禁治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。所以，壓力性尿失禁選擇針灸配合中藥的綜合治療臨床效果較好[19]。

3 小結(jié)

綜上所述，在傳統(tǒng)的非手術(shù)治療RP術(shù)后尿失禁方法中，盆底肌功能鍛煉對(duì)于預(yù)防、緩解術(shù)后尿失禁的效果值得肯定。對(duì)于藥物治療，目前尚缺乏進(jìn)一步針對(duì)其藥效及不良反應(yīng)的研究。對(duì)于手術(shù)治療的方式如懸吊術(shù)由于存在一些分歧，其效果及方式尚有待進(jìn)一步研究。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁治療是以盆底肌功能鍛煉為主。同時(shí)尿失禁患者的皮膚護(hù)理也是需要關(guān)注的一個(gè)方面。患者以老年人為多，在治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的診斷及其治療方法近年來有了較大發(fā)展，保守治療可作為早期輕度患者的輔助治療方法；人工尿道括約肌植入術(shù)目前仍是治療男性壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴，難以普及，球海綿體懸吊術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇個(gè)性化的治療方案，以期達(dá)到最佳的治療效果。

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（收稿日期：2018-06-26）