異地醫保限制性用藥管控指導及存在問題與分析

陳麥趁

【摘 要】目的：通過了解異地醫保聯網結算限制性用藥存在的問題，找到問題的癥結所在，避免類似的問題發生。方法：通過異地醫保聯網結算服務量及存在問題的例數 加強對臨床醫生的操作管控和指導 結果：異地醫保聯網結算限制性用藥存在問題的有所減少。

【關鍵詞】異地醫保 限制性用藥 管控指導 策略

Abstract Objective： To find out the problem of restricted drug use by understanding the problems of remote health insurance network， and to avoid similar problems. Methods： to strengthen the operational control and guidance of clinicians through the number of remote medical insurance network clearing services and the number of cases with problems： the number of restricted drugs for remote medical insurance network settlement was reduced.

Key words： Guidance Strategy for Restrictive Drug Use Control in Remote Health Insurance

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--02

為了保障醫療質量安全和醫保基金安全，廣州市于2018年4月上線限制性用藥，有效的保證了因病施治，合理用藥。避免了醫療資源的過度浪費。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三甲醫院為例，通過該院2018年4月至8月異地醫保服務量及存在問題的人次數，以及解決問題的途徑和方法，對該院2988人次異地醫保患者在限制性用藥上線以來發生的問題進行匯總，并對存在的問題進行原因分析和調查，其中省內2714人次，省外274人次，存在問題4人次，其中省外2人次，省內3人次，占住院總人次的0.16%。

1.2 方法

1.2.1 通過臨床科室對異地醫保的服務量和出院結算時存在的問題進行歸納和分析，見表

異地醫保服務量（人次） 省內異地醫保（人次） 省外異地醫保（人次） 結算異常的省內異地醫保（人次） 結算異常的省外異地醫保（人次 占住院總人次%

2988 2714 274 3 2 0.16

2 存在問題原因分析

2.1 醫生方面 由于醫生對異地醫保限制性用藥政策不熟悉，未根據患者病情在系統上對限制性用藥進行打鉤同意的選擇，導致患者在辦理出院結算時，未能享受應有的醫保待遇，把本應享受的醫保待遇變成自費結算，這樣增加了患者的就醫負擔。以上病例的病人為腫瘤患者，一例在辦理出院結算時發現自己結算自費費用增加，到醫保科提出疑問，一例為跨月出院結算的患者，于再次出院結算時，發現同樣的藥品第一次未能按照醫保結算，第二次結算時變成醫保結算，到醫保科提出疑問。

2.2 信息系統方面 由于系統原因，臨床醫生對限制性用藥的提示打鉤選擇，收費人員在上傳患者費用時顯示該患者起付線較前多出600元。

2.3 病情方面 由于患者病情未達到用藥指征，而患者病情又無其他替代藥物，只能自費結算。

3 解決方法

3.1 根據存在的問題，醫保科采取相關策略，具體問題具體分析，因癥施治

3.1.1 醫生方面 1）對于異地醫保限制性用藥政策不熟悉的醫生，醫保科針對發生問題科室，采取再次面對面培訓和指導，以發生的具體事例為借鑒，對于病情符合限制性用藥的參保人，在開具醫囑或出院醫囑時，在醫囑界面對限制性用藥進行打鉤。2）對異地醫保限制性用藥政策不重視的醫生 醫保科把此項內容作為查房的重點內容之一，并對未做好的科室及醫生進行考核。對于上述未能結算的患者，結算時提出疑問的，經醫保科人員查明原因，醫保科經與主管醫生溝通，患者病情符合限制性用藥指征的，指導醫生在醫囑界面進行打鉤，重新結算。跨月發現結算異常的異地醫保患者，經醫保科查明原因，與主管醫生溝通后，確實符合限制性用藥的患者，醫保科已予當地社保局聯系，協商溝通后，矚患者攜帶好住院相關資料、明細清單、發票回當地醫保局進行零星報銷。

3.1.2 信息系統方面 在完善醫療機構信息系統的同時，對于引起起付線多出費用的患者，醫保科經與信息科及參保人所在地社保局聯系，查找患者多出費用的原因，經過參保地社保局的查詢及回復，重新結算時，患者起付線恢復正常。

3.1.3 患者病情方面 對于病情不符合限制性用藥，又無其他可替代藥物必須使用的患者，臨床醫生應做好與患者的交流溝通，并做好自費知情書的簽署工作。

結論：通過對異地醫保限制性用藥的管控指導與分析，醫生對異地醫保限制性用藥政策有了足夠的重視，對異地醫保的限制性用藥適應指征能比較熟悉的掌握，異地醫保限制性用藥存在問題明顯減少。