顯微手術治療矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的療效觀察

謝宏剛

腦膜瘤是顱內腫瘤常見的一種疾病, 腫瘤血供非常活躍,對矢狀竇及其主要的皮質靜脈造成較大的負面影響, 增加手術治療難度［1］。采用顯微外科技術, 在顯微鏡放大作用輔助下進行手術, 使用精細的顯微手術器械及縫合材料, 明確了患者腫瘤位置、大小及周圍組織的關系, 有利于手術操作者進行精細化操作, 減少對不必要組織的損傷, 確保了手術治療的安全性, 也方便了手術操作。在本次研究中采取顯微手術治療該類疾病, 取得了令人滿意的臨床效果。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年7月～2015年4月收治的35例接受顯微手術治療的矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者開展研究。入組患者中男15例、女20例；年齡33～74歲,平均年齡(50.23±15.81)歲；病程10 d～5年, 平均病程(1.63±1.72)年。

1. 2 方法 根據患者腫瘤部位選取合適手術體位實施顯微外科手術, 其中腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮前、中部1/3位置的患者采取平臥位, 并將頭部抬升15°；若腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮中部且與跨前、中位置的1/3的患者, 則將患者頭部前屈, 確保頭部與水平面維持在30～40°范圍內；如果腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮后段1/3位置, 采取俯臥位開展手術治療。而切口則需要根據腫瘤大小及其位置進行選擇, 一般包括發際內冠狀、馬蹄形兩種切口方式。本次入組30例患者開展單側骨瓣, 其余5例患者接受雙側骨瓣, 骨窗完全將腫瘤前后兩極暴露。順利將硬腦膜切開后, 在顯微鏡輔助下實施手術, 采取自動牽開器將腦葉打開, 將直徑較大的腫瘤分塊切除, 并根據患者實際情況予以對應修補。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①分析手術切除結果及復發情況, 參照Simpson腦膜瘤切除標準, 將腫瘤切除分級, 包括Ⅰ～Ⅲ級, 其中Ⅰ級表示腫瘤肉眼已切除；Ⅱ級表示腫瘤肉眼切除, 電凝影響顱骨、硬腦膜等；Ⅲ級表示腫瘤肉眼已切除,但大腦鐮及靜脈竇內部還殘留小部分腫瘤。②統計患者并發癥發生情況, 隨訪時間不得<3年。

2 結果

2. 1 手術切除結果及復發情況分析 35例患者手術切除結果：Ⅰ級10例、Ⅱ級20例, Ⅲ級5例。復發情況：Ⅰ級復發0例, Ⅱ級復發1例, Ⅲ級復發3例。

2. 2 術后并發癥發生情況分析 3年隨訪中, 術前癲癇6例中有4例術后未再出現, 另外2例術后癲癇予以苯妥英鈉藥物治療, 治療2年后未發作。術前8例偏癱患者病情加重, 但經對應治療后, 其中5例得到治愈, 另外2例輕度殘疾, 1例中度殘疾。術前無偏癱表現的患者經手術治療后, 有3例出現偏癱現象, 其中2例經治療后得到治愈, 1例輕度偏癱。術后發生1例顱內出血, 經對癥治療病情得到有效控制。

3 討論

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者早期并無明顯癥狀, 一般病情確診后, 腫瘤面積已經比較大, 為了降低切除手術腫瘤后并發癥的發生是醫學研究努力的方向。隨著醫療技術的發展及外科顯微技術的進步, 極大地提升了治療該類疾病臨床療效。

本次研究借助影像學檢查, 術前通過磁共振成像(MRI)檢查、電子計算機斷層掃描(CT)檢查確定腫瘤位置, 了解腫瘤周邊血管供血情況, 以及矢狀竇及引流靜脈受累情況, 充分了解患者疾病的基本情況才能更好地采取對癥治療, 提升手術療效。有研究提示［2］, CT檢查可以了解患者腫瘤質地、顱骨受損程度；而MRI等檢查則對腫瘤血供動脈等做出較精確的反映, 進而得出橋靜脈與腫瘤之間的關聯性, 有助于術中做好保護血管準備工作。近年來, 隨著CT檢查技術的不斷優化, MRI、CT血管造影(CTA)可更加清晰地顯示腫瘤血液情況、矢狀竇受壓以及浸潤狀況［3,4］。其中CTA在顱骨、腫瘤和血管方面具有很高的分辨率, 獲取圖象的立體感強,對制定手術保護血管等方案提供更為科學的根據, 降低手術對患者其他部位的影響, 是一種有效的無創檢查血管的方式。而虛擬現實(VR)技術可以讓醫生了解矢狀竇旁腦膜瘤、靜脈竇、皮質靜脈三者之間的關聯, 這對改善患者預后極為重要, 為后期手術制定更為全面的手術方案, 提高腫瘤全切率。

顯微外科手術在顯微鏡下進行操作, 組織被放大, 不僅能夠看清術野肉眼看不清的細小組織, 還具有立體感, 方便外科醫生進行切開、縫合及切除等操作。在矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤治療中, 對患者實施的所有腫瘤切除操作均需要在手術顯微鏡輔助下進行, 從而減少對患者的損傷及術中出血量, 降低臨床死亡率, 同時也降低了患者腫瘤復發的可能性。術中接受顯微技術, 確定患者腫瘤體積、位置及與周圍組織之間的聯系, 從中央溝靜脈前方或后方入路至腫瘤組織, 重點保護重要靜脈；對于基底較窄的腫瘤, 可先順著大腦鐮進行分離, 將腫瘤供血血管切除后, 順著腫瘤周圍累及的大腦鐮完整切除腫瘤組織。對于體積較小的腫瘤組織, 在顯微鏡下可順著大腦縱裂向下分離, 阻斷表面供血血管, 離斷腫瘤組織和大腦鐮附著部位, 將病變組織完全取出。而針對腫瘤面積較大或顱內壓較高患者, 首先做一切口, 切口位置選擇在腫瘤前方或者是后方和矢狀竇平行位置, 切口約為2 cm即可, 將腦脊液放出, 有效降低顱內壓, 預防腦膨出, 待顱內壓顯示降低后, 予以馬蹄形將硬腦膜剪開, 歸于矢狀竇邊, 形成牽拉狀態, 從而達到消除矢狀竇“屋檐效應”的目的［5,6］。針對存在縱裂深部腫瘤, 特別是處在大腦鐮旁腦膜瘤部位, 嚴格控制腦皮質牽拉距離不易>2 cm, 必要情況下,可將部分非功能腦組織切除, 增加暴露面積。而針對基底狹窄以及體積較小并且沒有騎跨靜脈腫瘤, 可考慮將之切除；腫瘤面積較大, 可開展分塊切除, 腫瘤切除后將竇旁硬膜縫合, 有效避免引流靜脈損傷［7-10］。

綜上所述, 顯微手術前根據影像學技術制定合理的手術方案治療矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤, 療效確切, 確保手術順利開展, 改善患者預后, 其臨床價值應予以肯定。