累及小腦后下動脈的椎動脈動脈瘤的介入治療

崔艷峰 祖茂衡 高志康 王洵 徐浩

椎動脈顱內段動脈瘤臨床上具有較高的致殘率和死亡率［1］。介入治療成為目前治療椎動脈動脈瘤的首選方法［2］。椎動脈動脈瘤累及小腦后下動脈較為少見, 頗為棘手, 隨著介入技術與材料的進展, 介入治療成為可能。本文就徐州醫科大學附屬醫院介入放射科診斷和治療的7例累及小腦后下動脈的椎動脈動脈瘤患者臨床資料作初步的總結, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2013年12月～2017年11月本科共治療累及小腦后下動脈的椎動脈動脈瘤患者7例, 其中男3例、女4例, 年齡44～76歲, 平均年齡(57.0±12.0)歲。有3例臨床表現均為突發頭痛, 伴有惡心、嘔吐, 其中1例合并有短暫意識喪失, CT示蛛網膜下腔出血；未破裂動脈瘤4例, 其中1例為無癥狀, 3例有輕度頭痛。患者既往有高血壓病史5例。所有患者均無明確頸部外傷史。

1. 2 治療方法 7例患者均行腦血管造影發現累及小腦后下動脈的椎動脈動脈瘤行介入手術治療。對于無蛛網膜下腔出血擬采取支架輔助的患者, 術前3 d起口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d, 拜阿司匹靈100 mg/d。對于有蛛網膜下腔出血而預采取支架輔助治療的患者, 治療方案確定術前給予硫酸氫氯吡格雷片300 mg、拜阿司匹靈300 mg口服。患者在氣管插管后靜脈復合麻醉下手術, 股動脈穿刺后置入6F鞘, 并全身肝素化。均行全腦血管造影包括雙側椎動脈、雙側頸內動脈評估。數字減影血管造影 (DSA)顯示7例均累及小腦后下動脈起始部。6F導引導管置于椎動脈內近第1頸椎水平。在路圖下, Prowler Select Plus(美國EV-3公司)或Rebar-18(美國強生公司)支架導管在微導絲的導引下送入小腦后下動脈, 將Enterprise支架(美國強生公司), 或Solitaire AB支架(美國EV-3公司)釋放于小腦后下動脈, 選擇不同型號大小的彈簧圈栓塞動脈瘤, 力求動脈瘤子囊不顯影。或headway 21(Micovention公司)越過動脈瘤置于椎動脈內, 釋放LVIS支架, 然后栓塞動脈瘤, 確保彈簧圈不進入小腦后下動脈。有蛛網膜下腔出血的患者持續使用尼莫同, 行抗血管痙攣等治療, 術后所有患者繼續服用拜阿司匹靈和硫酸氫氯吡格雷片。3個月后所有患者單用拜阿司匹靈并長期口服。

1. 3 觀察指標 記錄支架及彈簧圈使用情況。出院時判定mRS評分了解患者康復情況。患者出院后每個月門診復查,未來復查者電話隨訪。

2 結果

3例患者接受椎動脈內支架輔助彈簧圈治療, 均采用LVIS支架輔助。4例先行椎動脈-小腦后下動脈支架置入后閉塞動脈瘤, 其中2例置入Enterprise支架, 2例置入Solitaire AB支架。出院時7例mRS評分均為0分。患者隨訪1～24個月, 無再次出血或腦梗死, 且患者無特殊不適。

3 討論

椎動脈動脈瘤的年發生率在1萬～10/萬［3］, 部分患者表現為自發性蛛網膜下腔出血有較高的死亡率。既往主要采用外科手術［4］, 手術復雜、操作難度大、風險高。

隨著介入材料研制及技術的進步, 目前介入治療為其主要治療方法［5］, 治療方法主要為支架輔助彈簧圈栓塞［6］或單純支架治療［7］或填塞動脈瘤同時閉塞載瘤血管［8］。

小腦后下動脈閉塞可引起較為嚴重的癥狀, 主要表現為延髓背外側綜合征, 少數患者椎動脈動脈瘤累及小腦后下動脈, 術中保護小腦后下動脈至為重要。既往針對行小腦下后動脈的血管吻合后再行載瘤動脈的閉塞［9,10］。本組7例動脈瘤均累及小腦后下動脈, 為保持小腦后下動脈通暢, 本組患者采用了兩種治療方法, 第一種采用椎動脈支架輔助的方法,適用于對側椎動脈發育差, 需要保護同側椎動脈, 支架均采用LVIS編制支架, 將支架推至小腦后下動脈開口, 彈簧圈栓塞過程中避免彈簧圈進入小腦后下動脈及開口處。第二種方法用于對側椎動脈發育良好者, 采取椎動脈到小腦后下動脈途徑置入支架后, 再閉塞遠端動脈瘤及椎動脈。

綜上所述, 隨著介入材料研制與技術的進步, 采用介入技術治療累及小腦后下動脈的椎動脈動脈瘤患者能夠成為有效的治療方法, 可取得較好的近期效果, 其遠期臨床效果仍需進一步研究隨訪。