肥胖癥

張微

(中國醫科大學附屬第四醫院內分泌科，沈陽 110032)

1 肥胖癥的流行病學

目前，全世界肥胖癥患者正以每5年增加1倍的趨勢日益增多，美國肥胖人口已占總人口的1/3左右，在一些發展中國家，尤其是在一些太平洋島國和亞洲國家，肥胖患病率也迅速增加。肥胖癥的流行有三個顯著特征：患病率高，增長迅速，呈現低齡化。我國肥胖癥患病率近年來也呈顯著上升趨勢，同時呈現年輕化傾向。據《2010年國民體質監測公報》顯示，我國成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。肥胖癥已逐漸成為重要的世界性健康問題。

2 病因和發病機制

2.1 病因

2.1.1 遺傳因素 人類的單純性肥胖的發病有一定的遺傳背景。遺傳和環境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，目前存在有多種學說，包括“病毒感染學說”“胎兒與兒童早期營養不良”“脂肪細胞凋亡不足”及“節儉基因假說”，其中節儉基因假說較普遍被接受。但這些基因異常對肥胖的影響尚未能明確。

2.1.2 神經精神因素 已知人類與多種動物的下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關的神經核。一對為腹對側核(VMH)，又稱飽中樞；另一對為腹外側核(LHA)，又稱饑中樞。當下丘腦發生病變時，不論屬炎癥的后遺癥(如腦膜炎、腦炎后)、創傷、腫瘤及其他病理變化時，如腹內側核破壞，則腹外側核功能相對亢進而貪食無厭，引起肥胖。反之，當腹外側核破壞，則腹內側核功能相對亢進而厭食，引起消瘦。

2.1.3 高胰島素血癥 肥胖的高胰島素血癥患者胰島素釋放量約為正常人的3倍。胰島素瘤患者常為避免低血糖癥狀而過多進食以致體重增加。增加的底物加上高胰島素水平促進脂肪中能量的貯存。

2.1.4 褐色脂肪組織異常 褐色脂肪組織與主要分布于皮下及內臟周圍的白色脂肪組織相對應，在功能上是一種產熱器官，將體內多余熱量向體外散發，使機體能量代謝趨于平衡。

2.2 肥胖的發病機制

2.2.1 能量平衡和體重調節 大量證據提示內分泌和神經中樞最終通過影響能量輸入和消耗的效應器來調整體重。肥胖癥是慢性能量平衡失調的結果。體重受神經系統和內分泌系統雙重調節，中樞神經系統控制饑餓感和食欲，在能量平衡及體重調節中發揮重要作用。影響下丘腦食欲中樞的信號(包括傳入神經信號、激素信號以及代謝產物等)整合后通過神經-體液途徑傳出信號到靶器官，以保持個體近期或長期能量平衡。

2.2.2 肥胖癥營養相關因素及其代謝 肥胖癥主要有碳水化合物和脂肪代謝的異常，因代謝紊亂導致體內的某些內分泌激素、細胞及臟器發生變化而致病。

肥胖癥與長期較大量攝入高碳水化合物密切相關。肥胖癥起因于長期的能量攝入超量，故需長期控制能量的攝入和增加能量的消耗，才能予以糾正。碳水化合物是主要能源物質之一，用以維持人體器官的正常能量代謝。膳食碳水化合物供給要合理，如量過多或過少，都將影響機體能量的代謝。

脂肪細胞常被認為是脂肪的貯存地，同時也是一種內分泌細胞，通過肥大和增生兩種形式進行調節,將過剩的能量以甘油三酯形式貯存于脂肪細胞。脂肪細胞體積增大與數目增多，脂肪組織的脂蛋白脂酶活性升高，使甘油三酯進入細胞的能力提高，從而脂肪的合成也加強。

3 臨床表現

肥胖者的特征是身材外型顯得矮胖、渾圓，臉部上窄下寬，雙下頦，頸粗短，向后仰頭枕部皮褶明顯增厚。胸圓，肋間隙不顯，雙乳因皮下脂肪厚而增大。站立時腹部向前凸出而高于胸部平面，臍孔深凹。短時間明顯肥胖者在下腹部兩側、雙大腿和上臂內側上部和臀部外側可見紫紋或白紋。兒童肥胖者外生殖器埋于會陰皮下脂肪中而使陰莖顯得細小而短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指關節突出處皮膚凹陷，骨突不明顯。輕度肥胖可無任何自覺癥狀，中重度肥胖者則多有怕熱，活動能力降低，甚至活動時有輕度氣促，睡眠時打鼾，關節痛、肌肉酸痛、焦慮、憂郁等。

4 診斷

肥胖癥的評估包括測量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，診斷標準國內外尚未統一。2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試用)》以BMI值≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；男性腰圍以≥90 cm和女性腰圍≥80 cm為腹型肥胖。2010年中華醫學會糖尿病學分會建議代謝綜合征中肥胖的標準定義為BMI≥25 kg/ m2。應注意肌肉發達的人可過重卻不伴脂肪增加，不應該按機械的標準被視為肥胖。

5 鑒別診斷

主要與繼發性肥胖疾病相鑒別，如皮質醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、下丘腦性肥胖及多囊卵巢綜合征等。藥物引起有服用抗精神病藥、糖皮質激素等病史。

6 治療

治療的兩個主要環節是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療及個體化質量，必要時輔以藥物或手術治療。繼發性肥胖癥應針對病因進行治療。各種并發癥及伴隨病應給予相應的處理。

7 預防

應做好宣傳教育工作，鼓勵人民采取健康的生活方式，盡可能使體重維持在正常范圍內；早期發現有肥胖趨勢的個體，并對個別高危個體具體進行指導。預防肥胖應從兒童時期開始，尤其是加強對學生的健康教育。