高尿酸血癥

方迎昕

(中國醫科大學附屬第四醫院內分泌科，沈陽 110032)

高尿酸血癥(HUA)是指在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，即稱為高尿酸血癥。

1 流行病學

本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習慣、藥物治療和經濟發展程度等有關。根據近年各地高尿酸血癥患病率的報道，目前我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占總人口的10%，高發年齡為中老年男性和絕經后女性，但近年來有年輕化趨勢。

2 病因

高尿酸血癥是因體內尿酸生成過多和(或)排泄過少所致，可分為原發性和繼發性兩大類。

2.1 原發性高尿酸血癥 包括原因未明的分子缺陷和先天性嘌呤代謝障礙。

先天性嘌呤代謝障礙：5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶(PRPPS)活性增加，引起5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶合成過多，尿酸產生過多，遺傳特征為X連鎖。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸糖轉移酶(HPRT)部分缺少，引起5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶濃度增加，尿酸產生過多，遺傳特征為X連鎖。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸糖轉移酶完全缺乏，嘌呤合成增多所致的尿酸產生過多，見于Lesch-Nyhan綜合征，遺傳特征為X連鎖。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，嘌呤合成增多所導致的尿酸產生過多和腎清除尿酸減少，見于糖原積累病Ⅰ型，遺傳特征為常染色體隱性遺傳。

2.2 繼發性高尿酸血癥 多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸產生增高或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。

腎尿酸排泄減少：①腎病變如腎小球病變導致尿酸濾過減少和腎小管病變導致尿酸分泌減少；②利尿劑特別是噻嗪類利尿劑，其他藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干擾腎小管對尿酸的重吸收；③體內有機酸增加如酮酸、乳酸可競爭性抑制腎小管尿酸分泌。

尿酸產生過多多見于骨髓和淋巴增生性疾病。在白血病、淋巴瘤化療、放療過程中，由于大量的細胞破壞，可導致核酸代謝加速，進而導致繼發性高尿酸血癥。

3 臨床表現

3.1 無癥狀期 血尿酸升高，無臨床癥狀；一般不引起痛風性腎病或腎結石；高尿酸血癥預測心血管疾病風險。

3.2 急性關節炎期 起病急驟，無先兆增殖；誘因多為寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進食高嘌呤食物、局部感染等；關節及周圍軟組織腫脹、發熱、疼痛、活動受限；體溫升高；大關節腔積液。

3.3 間歇期 發作經過數小時至數日緩解，關節活動恢復正常；局部皮膚瘙癢和脫屑。

3.4 慢性關節炎期 發作頻繁，間歇期縮短，疼痛加劇；受累關節增多，腕管綜合征；痛風石和痛風結節潰瘍。

4 診斷

4.1 高尿酸血癥的標準 正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞416.5 μmol/L、女性＞357 μmol/L。

4.2 高尿酸血癥的分型診斷 ①尿酸排泄不良型：尿酸排泄量＜2.86 μmol/(kg?h)，尿酸清除率＜6.2 mL/min。②尿酸生成過多型：尿酸排泄量＞3 μmol/(kg?h)，尿酸清除率≥6.2 mL/min。③混合型：尿酸排泄量＞3 μmol/(kg?h)，尿酸清除率＜6.2 mL/min。

考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率校正，根據尿酸清除率/肌酐清除率比值對高尿酸血癥分型如下：＞10%為尿酸生成過多型；＜5%為尿酸排泄不良型；5%～10%為混合型。

5 鑒別診斷

主要與類風濕性關節炎、化膿性關節炎與創傷性關節炎、關節周圍蜂窩織炎、假性痛風、銀屑病等相鑒別。

6 治療

所有無癥狀高尿酸血癥患者均需進行治療性生活方式改變。

6.1 一般治療 基礎防治包括多飲水，禁酒，戒煙，避免勞累，保持理想體重，避免肥胖，調整血脂；飲食治療，包括限制蛋白質攝入；少食富含嘌呤食物和動物內臟；適量選用肉類、魚蝦類、蔬菜及水果。

6.2 藥物治療 盡可能避免用使血尿酸升高的藥物。無癥狀高尿酸血癥合并心血管危險因素或心血管疾病時(高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心衰或腎功能異常)，血尿酸值＞476 μmol/L給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值＞535.5 μmol/L給予藥物治療。具體治療如下。

6.2.1 降尿酸藥 苯溴馬隆：可用于輕中度腎功能不全的高尿酸血癥。肌酐清除率45～60 mL/min的成人50 mg/d；肌酐清除率＞60 mL/min的成人50～100 mg/d。副作用：尿酸結石、肝腎結石。丙磺舒及磺吡酮：只能用于腎功能正常者，肝損較多見。

6.2.2 輔助降尿酸藥 氯沙坦、非諾貝特。

7 預防

避免劇烈運動或損傷；限制高嘌呤(內臟，海鮮)、軟飲料和果糖；禁酒，尤其是啤酒和白酒，可適當喝紅酒；控制體重；多飲水，＞2 000 mL/d，飲自來水和礦泉水(pH值6.5～8.5)，不飲純凈水(pH值6.0)；長期堿化尿液，常用碳酸氫鈉，使尿pH值維持在6.2～6.9。