高血壓

孟慶臣

(中國醫科大學附屬第四醫院第二VIP干診老年病科，沈陽 110032)

1 流行病學

2017 年中國心臟大會公布“十二五”高血壓抽樣調查的最新結果顯示，整體上我國≥18歲成人高血壓患病率為23.0%，患病人數達2.435億，正常高值血壓患病率為41.4%，患病人數4.363億。經過復雜加權后，高血壓患病率隨年齡增高而上升，男性高于女性(24.3% vs 21.6%)，但城市與農村高血壓患病率無差異(23.1% vs 22.9%)。農村地區高血壓控制率低，高血壓知曉率、治療率及控制率較低：高血壓知曉率、治療率、控制率及治療控制率分別為42.7%、38.3%、14.5%和38.0%。

2 病因

2.1 遺傳因素 大約60%的半數高血壓患者有家族史。目前認為是多基因遺傳所致，30%～50%的高血壓患者有遺傳背景。

2.2 精神和環境因素 長期的精神緊張、激動、焦慮，受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發生。

2.3 年齡因素 發病率有隨著年齡增長而增高的趨勢，＞40歲者發病率高。

2.4 生活習慣因素 膳食結構不合理，如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程，為高血壓的危險因素。

2.5 藥物的影響 避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。

2.6 其他疾病的影響 肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經內分泌腫瘤等。

3 臨床表現

早期可能無癥狀或癥狀不明顯，常見的是頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動后發生血壓升高，并在休息后恢復正常。隨著病程延長，血壓明顯的持續升高，逐漸會出現各種癥狀。此時被稱為緩進型高血壓病。緩進型高血壓病常見的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。高血壓的癥狀與血壓水平有一定關聯，多數癥狀在緊張或勞累后可加重，清晨活動后血壓可迅速升高，出現清晨高血壓，導致心腦血管事件多發生在清晨。當血壓突然升高到一定程度時甚至會出現劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴重時會發生神志不清、抽搐，這就屬于急進型高血壓和高血壓危重癥，多會在短期內發生嚴重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無一致的關系。

繼發性高血壓的臨床表現主要是有關原發病的癥狀和體征，高血壓僅是其癥狀之一。繼發性高血壓患者的血壓升高可具有其自身特點，如主動脈縮窄所致的高血壓可僅限于上肢；嗜鉻細胞瘤引起的血壓增高呈陣發性。

4 診斷

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓。診斷內容應包括：確定血壓水平及高血壓分級；無合并其他心血管疾病危險因素；判斷高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓；評估心、腦、腎等靶器官情況；判斷患者出現心血管事件的危險程度。目前，國內高血壓的診斷采用2005年中國高血壓治療指南建議的標準。

5 鑒別診斷

初診高血壓應鑒別繼發性高血壓。常見有腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤引起的高血壓等，大多數繼發性高血壓可通過原發病的治療或手術得到改善。

6 治療

6.1 原發性高血壓的治療

6.1.1 治療目的及原則 高血壓治療的主要目標是血壓達標，降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率。降壓治療應該確立血壓控制目標值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協同加重心血管疾病危險，治療措施應該是綜合性的。不同人群的降壓目標不同，一般患者的降壓目標為＜140/90 mmHg，對合并糖尿病或腎病等高危患者，應酌情降至更低。對所有患者，不管其他時段的血壓是否高于正常值，均應注意清晨血壓的監測，有研究顯示半數以上診室血壓達標的患者，其清晨血壓并未達標。

改善生活行為：①減輕并控制體重；②減少鈉鹽攝入；③補充鈣和鉀鹽；④減少脂肪攝入；⑤增加運動；⑥戒煙、限制飲酒；⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。

血壓控制標準個體化：由于病因不同，高血壓發病機制不盡相同，臨床用藥分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。

多重心血管危險因素協同控制 降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預后產生重要影響。

6.1.2 降壓藥物治療 對檢出的高血壓患者，應使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是給藥1次/d能控制24 h并達標的藥物，具體應遵循四項原則，即小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合用藥及個體化。

6.1.2.1 降壓藥物種類 包括利尿藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。

應根據患者的危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病的情況，選擇單一用藥或聯合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：①使用半衰期≥24 h、1次/d服藥能夠控制24 h的血壓藥物，如氨氯地平等，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳；②使用安全、可長期堅持并能夠控制24 h血壓的藥物，提高患者的治療依從性；③使用心腦獲益臨床試驗證據充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質量。

6.1.2.2 治療方案 大多數無并發癥或合并癥患者可以單獨或者聯合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發癥、合并癥、降壓療效、不良反應等，都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯合治療。

6.2 繼發性高血壓的治療 主要是針對原發病的治療，如嗜鉻細胞瘤引起的高血壓，腫瘤切除后血壓可降至正常；腎血管性高血壓可通過介入治療擴張腎動脈。對原發病不能手術根治或術后血壓仍高者，除采用其他針對病因的治療外，還應選用適當的降壓藥物進行降壓治療。

7 預防

高血壓是一種可防可控的疾病，對血壓130～139/85～89 mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應進行重點干預，定期健康體檢，積極控制危險因素。

針對高血壓患者，應定期隨訪和測量血壓，尤其注意清晨血壓的管理，積極治療高血壓(藥物治療與生活方式干預并舉)，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發癥的發生，降低致殘率及死亡率。