糖尿病

宋雨凌

(中國醫科大學附屬第四醫院內分泌科，沈陽 110032)

糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病以及妊娠糖尿病。1型糖尿病又分為急發型、緩發型、特發性。特殊類型糖尿病可分為：胰島β細胞功能基因異常(MODY)、胰島素作用基因異常(妖精貌綜合征)、胰腺外分泌疾病(胰腺炎、血色病)、內分泌疾病(肢端肥大癥、甲亢、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤等)、藥物或化學制劑所致、感染或免疫介導的罕見類型、可伴糖尿病的遺傳綜合征等。

1 流行病學

1型和2型糖尿病的發病率存在明顯的地理差異，斯堪的納維亞半島1型糖尿病的發病率最高(如在芬蘭，糖尿病發病率是每年35/10萬)。而太平洋沿岸1型糖尿病的發病率相對較低(如在日本和中國，發病率為每年1/10～3/10萬)。北歐和美國的糖尿病發病率居中(每年8/10～17/10萬)。2型糖尿病和IGT在某些太平洋島嶼區域發病率最高，印第安和美國發病率居中，而俄國和中國的發病率最低。這種分布差異可能是遺傳、行為和環境綜合作用的結果。研究者還發現，糖尿病的患病率存在民族差異，漢族的糖尿病患病率最高，達14.7%，藏族和回族人群的糖尿病患病率低于漢族，分別為4.3%和10.6%。同樣，藏族和回族糖尿病前期的比率同樣較低，分別為31.3%和31.9%，顯著低于漢族的38.8%。

2 病因

1型糖尿病是遺傳、環境和免疫因素協同作用的結果：遺傳易感性與多個基因有關，如HLADR4。預測與糖尿病發病有關的環境因素主要是病毒感染(主要有柯薩奇病毒和風疹病毒)。自身免疫性因素包括β細胞自身抗體(GADA和IA2)、血CD4+/CD8+增高、氧化應激和內質網應激等。

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發病的最主要原因，多數的研究認為胰島素抵抗較先發生，出現胰島素分泌缺陷后發生糖尿病。2型糖尿病有較為明顯的家族史，發病與遺傳關系密切，是一種多基因、多因素參與的疾病，但其發病的易感基因至今未明。環境因素包括肥胖，脂毒性和慢性應激，胎兒和嬰兒期低體重等有關。

3 臨床表現

3.1 自然病程與臨床階段 1型糖尿?。憾嘣?5歲前起??；常以酮癥酸中毒為首發表現；需胰島素或胰島素類似物維持生存；β細胞功能顯著地下；血胰島素及C肽降低；對胰島素較敏感；可有“蜜月”緩解現象。2型糖尿?。憾嘁娪冢?0歲的肥胖者；起病緩慢；空腹血胰島素正常、降低或偏高；生存不依賴外源性胰島素，但口服降糖藥物失效后需胰島素治療；急性應激可誘發非酮癥高滲性昏迷或酮癥酸中毒；

3.2 代謝紊亂癥候群 “三多一少”：多飲、多尿、多食及消瘦。起病特點：1型糖尿病起病較急，三多一少癥狀典型；2型糖尿病起病隱匿，三多一少癥狀不明顯。

3.3 慢性并發癥 大血管并發癥、微血管并發癥、視網膜病變(非增殖型、增殖型)、腎病(腎臟增大、GFR增加、運動后微量白蛋白尿、持續性微量白蛋白尿、蛋白尿板水腫和高血壓、終末期腎功能減退)、神經病變(周圍神經病變、自主神經病變)、皮膚病變和合并感染(皮膚感染、敗血癥、膿毒血癥、膀胱炎、腎盂腎炎、急性膽囊炎、結核病)等。

4 診斷

美國糖尿病協會(ADA)2016糖尿病的診斷標準：①空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，(注：空腹≥8 h，其間不能攝入任何熱量)。②餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.10 mmol/L，(注:OGTT采用WHO規定的75 g無水葡萄糖負荷)。③糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%，(注：檢測方法應由NGSP認證并采用DCCT研究指定的方法進行標準化)。④有典型高血糖癥狀或危象且任意時刻血漿葡萄糖≥11.10 mmol/L。

5 鑒別診斷

肝臟疾?。焊斡不颊叱Ｓ刑谴x異常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程長者空腹血糖也可升高。

慢性腎功能不全：可出現輕度糖代謝異常。

GIS技術不僅實現了地理數據的采集，存儲和管理的有效結合，同時還在預測預報和輔助決策工作中發揮了重要作用[3]。將GIS技術應用過程中，測量人員可以根據實際測量需求分析和處理數據庫中的相關信息，保證測量的效率與精準度。目前，GIS技術已經得到了廣泛的應用，甚至可以應用在野外測量工作中，對減少野外環境對工程測量產生的影響以及減小勞動強度等都起到了重要作用。

應激狀態：如心、腦血管意外，急性感染、創傷，外科手術都可能導致血糖一過性升高，應激因素消除后1～2周可恢復。

多種內分泌疾病：如肢端肥大癥，庫欣綜合征、甲亢、嗜鉻細胞瘤，胰升糖素瘤可引起繼發性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現，不難鑒別。

6 治療

強調早期治療和個體化控制目標與綜合治療；防止急性代謝紊亂并發癥，預防和延緩慢性并發癥。

6.1 口服降糖藥 雙胍類：抑制肝糖輸出和促進組織糖利用；抑制肝糖產生和輸出；促進外周組織利用葡萄糖；抑制脂肪分解；減輕胰島素抵抗；抑制食欲和減少腸道糖吸收；不引起低血糖、高胰島素血癥和體重增加。

磺脲類：刺激胰島釋放更多胰島素

噻唑烷二酮類：增強胰島素敏感性，幫助肌肉細胞、脂肪細胞和肝臟吸收更多血液中的葡萄糖，不過可能會增加心衰及骨折風險。

格列奈類：作用機制與磺脲類藥物相似但結合位點不同，刺激胰島素分泌的作用迅速而短暫。

α-葡萄糖苷酶抑制劑：這類降糖藥能抑制人體消化道對糖類的吸收，主要作用是降低餐后血糖。

DPP-4抑制劑：即二肽基肽酶4抑制劑，能夠抑制胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)的滅活，提高內源性GLP-1和GIP的水平，促進胰島β細胞釋放胰島素，同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖，且不易誘發低血糖和增加體重。

6.2 胰島素類藥物 1型糖尿病，經過飲食、運動及口服降糖藥物治療血糖控制不滿意者，出現急性并發癥或嚴重慢性并發癥、應激情況，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，肝腎功能衰竭，營養不靈等情況需要應用胰島素。

不同胰島素制劑的起效時間和作用持續時間也不同?；颊咝枰卺t生的指導下，選用適合自身當前病情的胰島素類型，并制定適當的胰島素注射時間。

6.3 GLP-1受體激動劑 是由人胰高血糖素基因編碼，并由腸道L細胞分泌的一種肽類激素，具有以下生理作用：以葡萄糖依賴方式作用于胰島β細胞，促進胰島素基因的轉錄，增加胰島素的生物合成和分泌；刺激β細胞的增殖和分化，抑制β細胞凋亡，從而增加胰島β細胞數量，抑制胰高血糖素的分泌，抑制食欲及攝食，延緩胃內容物排空等。

6.4 手術治療 可通過減少食物攝入與吸收、減少胰島素抵抗、增強胰島素分泌控制血糖。包括“Y”型胃腸短路術、管狀胃切除術、十二指腸轉位術等術式。