兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑

1 適用對象

第一診斷為兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉(ICD-10:Q25.001)，行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)(ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6)，年齡＜18歲的患者。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。

病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有發(fā)紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。

體征：聽診可有胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音。可伴有周圍血管征。

輔助檢查：心電圖、胸部X 線片、超聲心動圖等。心電圖：正常或左心室肥厚表現(xiàn)，大分流量時雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右心室肥厚心電圖表現(xiàn)。胸部X 線片：肺血增多，左心室或左、右心室增大，肺動脈段突出，主動脈結(jié)增寬。超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。

鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進行鑒別。

3 治療方案的選擇

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)。

4 標準住院日

標準住院日為10～14 d。

5 進入路徑標準

第一診斷必須符合兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉疾病編碼(ICD-10:Q25.001)。當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

6 術(shù)前準備(術(shù)前評估)

術(shù)前準備1～2 d。

必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；心電圖、胸部X線片、超聲心電圖；血壓、經(jīng)皮氧飽和度。

根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如便常規(guī)、心肌酶、24 h動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。

7 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機

抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，術(shù)前0.5～1 h靜脈注射。

8 手術(shù)日

一般在入院7 d內(nèi)。①麻醉方式：全身麻醉。②手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。④輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。

9 術(shù)后住院恢復(fù)

術(shù)后住院恢復(fù)≤9 d。

基本治療方案如下。①機械通氣(術(shù)后24 h內(nèi))；②24 h心電監(jiān)護；③止血藥物(術(shù)后24 h內(nèi))；④擴血管降血壓：硝普鈉、卡托普利；⑤抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均劑量為60 mg/(kg?d),嚴重感染可用到100 mg/kg，分3～4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率＞20 mL/min者，0.75～1.5 g/次，3次/d，；肌酐清除率10～20 mL/min患者，0.75 g/次，2次/d；肌酐清除率＜10 mL/min患者，0.75 g/次，1次/d。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；⑥強心利尿：地高辛、米力農(nóng)、呋塞米；⑦氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)、霧化吸入。

必須復(fù)查的檢查項目：心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。

10 出院標準

患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。切口愈合好，引流管拔除，傷口無感染。沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

11 變異及原因分析

存在除動脈導(dǎo)管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。患兒入院時已發(fā)生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。