指背筋膜蒂皮瓣修復指端皮膚缺損的臨床研究

王長武 石覓 石宇生

手指指端軟皮膚缺損臨床較多發，常見病因包括擠壓損傷、挫傷后皮膚壞死，離斷傷以及燒燙傷等[1]。手指組織精細，皮下組織薄，小面積的皮膚缺損多伴發神經、肌腱和血管的損傷以及指骨的暴露，帶來植皮困難以及預后功能恢復較差等問題[2]。臨床治療指端皮膚缺損時，修復創面的同時，還要關注手指外觀、末梢感覺以及術后功能的恢復，臨床上采用最多的是皮瓣修復[3-4]。本研究采用指動脈背側支為血管蒂的指背筋膜皮瓣修復指端皮膚創傷，臨床療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2013年1月—2015年12月收治的指端皮膚缺損患者186例(210指)。其中，男110例(126指)、女76例(84指)；年齡21～52歲，平均(32.21±9.64)歲；傷后至到院就診時間間隔為1 h～7 d；擠壓傷95例(106指)、切割傷60例(68指)、其他31例(36指)；受累手指示指86例、中指68例、環指41、小指15例；創面面積0.6 cm×1.0 cm～1.2 cm×2.0 cm。創傷伴神經、肌腱、血管或骨質外露，采用指背筋膜蒂皮瓣修復指端皮膚缺損。

1.2 手術方法 對指端皮膚缺損的修復采用傷指中近節指側背筋膜蒂皮瓣逆行旋轉修復的方法，切取方法采用旋轉部留有皮蒂的方法，術后采用相同的護理及治療方案。手術過程：患者取仰臥位，采用臂叢麻醉，患肢外展于術臺，肥皂水刷洗，碘附消毒，上臂氣壓止血帶止血。①創面準備：常規清創，測量皮膚缺損面積，創面包扎止血，尋找優勢側指固有動脈，雙側指固有神經斷端。②皮瓣設計及切取：常規部位選取患指同指近節尺背側或橈背側設計皮瓣，皮瓣切取界面是旋轉點一側手指的側中線到對側的側后線。皮瓣大小較缺損創面大10%。皮瓣形狀設計為“淚滴型”，減輕皮瓣轉移后蒂部皮膚張力。在淺筋膜下指伸肌腱膜淺面分離皮瓣，找出并標記近節指背皮神經和指固有神經背側，切取1～1.2 cm寬的筋膜蒂，游離至中節中段。③判定皮瓣血運及覆蓋創面：皮瓣局部經罌粟堿解痙，觀察供血與回流情況，皮瓣顏色紅潤、張力及反流正常，可進行下一步修復創面。皮瓣逆行旋轉180°，覆蓋于指端損傷創面，依據皮瓣供血情況，決定是否行血管吻合。9/0無損傷縫線行神經端端吻合。④術后處理：術后制動、保暖、預防感染、抗凝、解痙治療。密切觀察血流，14 d拆線。皮瓣成活后早期行功能鍛煉和感覺訓練。

1.3 觀察指標 觀察術后患者患指皮瓣成活情況，術后不良反應情況以及隨訪手指形態、外觀及功能恢復情況。

2 結果

2.1 治療結果 本組186例(210指)患者，皮瓣修復后均完全存活，18例(20指)患者術后出現張力性水皰，未予以特殊處理，7 d內自行消退。

2.2 隨訪結果 所有患者均納入隨訪，隨訪12～18個月，平均(13.5±1.6)個月，隨訪結果顯示，皮瓣厚度適中，耐磨性好，外觀色澤良好。術后6個月檢查結果提示，兩點分辨覺達到5～10 mm。8例患者手指屈伸功能輕度受限，其余活動良好，患指功能恢復水平達滿意程度。

3 討論

手部精細且復雜的解剖結構是支持手功能的基礎，而手部外傷時大多伴發骨質、肌腱或神經血管的創傷，最大程度修復解剖結構以獲得手部功能的恢復是臨床治療的目標。隨著人們生活水平的提升，對審美要求也逐漸提高，醫師在治療過程中，除恢復手部精細運動和靈敏感覺功能外，還要兼顧修復后手部外觀[5]。

目前，手指末端皮膚缺損的治療方法多采用不同類型的皮瓣進行修復，常見有V-Y推進皮瓣、腹部皮瓣、靜脈皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣等，各種治療方法優缺點并存[6-8]。本研究選取指背筋膜蒂皮瓣具有其特殊解剖基礎，指固有動脈向遠端走行時，向掌背側發出多條分支，在指背筋膜下形成互相交通的血管網，同時存在淺靜脈的回流。指背筋膜蒂皮瓣的切取操作符合顯微解剖學，本研究中均采用逆行操作，操作相對簡單，不需要特殊設備，一期手術可完成，且皮瓣皮膚膚質、顏色與原皮膚相近，預后外形美觀。

通過術后不良反應及隨訪結果顯示，本研究應用指背筋膜蒂皮瓣修復指端皮膚缺損，優點包括：①因無需顯露血管網，不吻合血管，操作簡單，風險小，皮瓣成活率高。②皮瓣的切取不影響其他手指，簡單、安全。③皮瓣修復后外觀良好，且存在可吻合的神經，術后感覺功能恢復滿意。不足之處在于：皮瓣切取范圍不能過大，對創面大小有要求，治療適應證有局限，植皮后近期瘢痕明顯，遠期恢復尚可。

手術中的主要注意事項包括：手術中首要關注皮瓣設計大小，切取面積比實際皮膚缺損大10%左右，切取過程中要確保指背動脈以及指背淺靜脈盡可能多地包含于皮瓣內，有利于筋脈內血液回流。術后嚴密觀察，避免血管危象發生。

綜上所述，遵循適當的切取方法和術后的正確處置原則，采用同一手指指背的筋膜蒂皮瓣逆行來修復指端的皮膚缺損，可以實現極高的皮瓣成活率，而且該術式操作相對簡單，療效明確，特別適合臨床推廣，具有較好的臨床應用價值。

[1] 李敬礦，王光耀，劉三露，等．手部聯合筋膜蒂皮瓣修復兩指皮膚軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2016，39(6)：585-588．

[2] 黃海華，王綏江，吳澤勇，等．階梯狀V-Y穿支皮瓣修復前臂及手部掌側皮膚缺損[J]．中華手外科雜志，2017，33(1)：21-22．

[3] 繆華，戴靖宇，李金付，等．指背筋膜蒂皮瓣聯合V-Y皮瓣修復拇指掌側缺損[J]．中華手外科雜志，2017，33(1)：69．

[4] 周曉，芮永軍，薛明宇，等．攜帶感覺神經的拇指指背側穿支皮瓣的臨床應用[J]．中華手外科雜志，2017，33(1)：15-17．

[5] 周飛亞，蔣良福，宋永煥，等．近節指背筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚缺損的臨床應用[J]．中華顯微外科雜志，2016，39(4)：324-327．

[6] 楊海洲，顧家平，許勇，等．中節指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復同指皮膚軟組織缺損[J]．中華手外科雜志，2017，33(3)：220-221．

[7] 章偉祥，黃益楚，陳孝軍，等．不同方式修復末節指皮膚缺損療效分析[J]．臨床骨科雜志，2015，18(1)：80-84．

[8] 楊杰，于曉潔，王鵬，等．指背筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損修復中的應用[J]．疑難病雜志，2014，13(1)：65-69．