腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術47例臨床分析

伊喜苓 孫建華

子宮肌瘤是育齡婦女中最常見的良性腫瘤，宮頸肌瘤是一種特殊類型的子宮肌瘤[1]。因其體積巨大，血供豐富，術中易發(fā)生大量出血；解剖位置特殊，易導致鄰近組織器官移位，發(fā)生輸尿管、膀胱、直腸以及子宮動脈等的副損傷，手術切除的難度較大。而與經(jīng)腹相比，腹腔鏡下手術的難度以及術后并發(fā)癥發(fā)生的機率明顯增加。但因腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，越來越多的臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術。本文對我院近5年來的47例腹腔鏡下巨大子宮肌瘤切除術進行總結分析，現(xiàn)將手術體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012年1月—2017年5月于我院行腹腔鏡下宮頸肌瘤切除術的47例患者，平均年齡(34.72±5.69)歲。最常見的臨床癥狀是下腹疼痛和月經(jīng)過多，其中有4例患者無任何臨床癥狀。所有患者術前彩超測量肌瘤直徑均≥10 cm，術前均行靜脈腎盂造影了解輸尿管走行，部分患者行鋇劑灌腸了解直腸與宮頸肌瘤的解剖關系。47例患者因有生育需求或拒絕切除子宮，均行宮頸肌瘤核除術，術前由術者向患者及家屬詳細交代腹腔鏡手術及經(jīng)腹手術的利弊，所有患者均選擇腹腔鏡下手術，同意必要時中轉開腹。術后均經(jīng)病理證實為子宮平滑肌瘤。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及進腹 所有手術均在氣管插管及全身麻醉下進行，患者取膀胱截石位，放置舉宮器。常規(guī)消毒、鋪巾，與臍部垂直切開皮膚約10 mm，用氣腹針穿刺造CO2氣腹，10 mm Trocar沿此切口垂直進入腹腔，然后分別于右下腹及左下腹進入2個、1個Trocar，直徑分別為5 mm、5 mm和15 mm。

1.2.2 探查 進腹后首先探查盆腹腔，探查宮頸肌瘤的大小及生長的部位，向宮頸前壁、后壁還是側方生長，同時辨清與周圍臟器的解剖關系。

1.2.3 減少出血的預處理 于肌瘤與正常宮頸組織的交界處注入稀釋的垂體后葉素(20 mL生理鹽水中加入3 U垂體后葉素)以減少出血。其中，肌瘤表面血管豐富者，我們采取結扎或電凝后再行切斷，對于無生育要求的患者我們采用電凝或結扎阻斷子宮動脈以減少出血。

1.2.4 切口選擇 前壁型或后壁型可直接選擇斜縱行切口，而側壁型則根據(jù)具體位置，需打開闊韌帶前葉或后葉，但無論何種類型宮頸肌瘤，切口的選擇均應盡量靠近宮頸中心，避免縫合時損傷周圍臟器。

1.2.5 手術方式 如為前壁肌瘤，因膀胱受牽拉上移，切開宮頸前需將膀胱反折腹膜打開，充分下推膀胱。如為后壁肌瘤，可利用舉宮器使子宮盡量貼近前腹壁，暴露術野，然后打開反折腹膜游離直腸。而對于側方肌瘤，常導致輸尿管及子宮動脈移位，首先應先充分游離輸尿管及子宮動脈。使用單極電鉤切開肌瘤假包膜，抓鉗固定肌瘤，鈍性分離肌瘤，到達基底部后使用雙極電凝切斷蒂根部，局部電凝止血。檢查瘤腔無明顯活動性出血后，由基底部上移0.5 cm開始做平行荷包縫合，然后以0.5 cm的高度逐層上移平行荷包縫合，直至瘤腔完全閉合。每層縫合后均需認真檢查是否存在活動性出血。多層荷包縫合關閉瘤腔后將肌瘤粉碎取出。組織送病理檢查。

2 結果

手術時間(62.37±20.54)min，術中失血(114±35)mL。47例患者均未輸血，無一例中轉開腹手術，且無一例發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管、子宮動脈等副損傷。術后1個月隨訪超聲均無異常。

3 討論

雖然有學者認為，宮頸肌瘤緊鄰周圍臟器，如肌瘤較大，手術視野差，不適合腹腔鏡手術[2-3]。但與經(jīng)腹子宮肌瘤切除術相比，腹腔鏡手術不但能減少患者的術后疼痛、縮短住院及術后恢復時間，且術后發(fā)生盆腔粘連的機率低，術后一旦肌瘤復發(fā)再次手術的難度和風險小[4-5]。因此，隨著腹腔鏡器械的不斷改善以及 腹腔鏡技術的不斷提升，越來越多的臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生嘗試腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術。

腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤切除術難度及風險大有以下幾種原因：①位于盆腔深部，體積大，手術視野暴露不充分；②周圍血管粗大、血供豐富，術中易發(fā)生大出血；③解剖位置臨近輸尿管、膀胱及直腸等臟器，巨大宮頸肌瘤容易導致鄰近組織器官移位，易發(fā)生副損傷。

針對巨大宮頸肌瘤的特殊性，我們總結的腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤核除術經(jīng)驗如下：①做好術前準備，術前可行靜脈腎盂造影或鋇劑灌腸充分了解肌瘤與輸尿管及直腸的關系，必要時可放置輸尿管導管，減少術中發(fā)生輸尿管的損傷的機會。②術中充分暴露術野，術中可通過舉宮器調整子宮位置，充分暴露術野。③盡量減少出血，核除肌瘤前于肌瘤與正常宮頸組織的交界處注入稀釋的垂體后葉素。如肌瘤表面存在怒張的血管可先行結扎或電凝后再行切斷，對于無生育要求的患者甚至可電凝或結扎阻斷子宮動脈。④正確選擇肌瘤表面切口。切口的選擇應盡量靠近宮頸，避免損傷臨近血管和臟器，且便于術者操作。⑤術者應熟練掌握盆腔解剖結構，因鄰近組織器官移位，術中需認真辨認，尤其是輸尿管，游離輸尿管是高難度的外科手術技術[6]。如不能確定是否為輸尿管，可沿管狀物上行追溯，不能輕易鉗夾或切斷。游離輸尿管時注意易損傷的五個部位，打開輸尿管隧道前后壁時注意避免損傷陰道靜脈叢。⑥術中切忌暴力操作，不可用暴力提拉或扭轉瘤體，避免發(fā)生肌瘤基底部的血管斷裂、回縮，造成難以控制的出血。⑦手術結束前應認真檢查輸尿管、膀胱及直腸是否存在損傷，確認無誤后再關腹。

目前，腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤核除術的可行性及安全性仍存在較大爭議。但我們的經(jīng)驗表明，如手術醫(yī)師能夠熟練掌握盆腔解剖結構，術前做好充分準備，術中仔細探查、小心操作，腹腔鏡下手術有望成為巨大宮頸肌瘤的最佳治療方式。

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[6] Nakayama K, Tsukao M, Ishikawa M, et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterine cervical myoma[J]. Mol Clin Oncol, 2017, 6(5): 655-660.