高齡及二胎妊娠并發癥識別和處理

劉偉 王影 付欣鳴

(沈陽醫學院附屬中心醫院婦產科，沈陽 110024)

我國實施“全面兩孩”政策以來助產機構分娩量增加了約20%的。＞35歲的高齡產婦及瘢痕子宮再育婦女比例明顯增加，給產科醫生診斷與治療帶來了更為嚴峻的考驗。

母親高齡不僅導致胎兒染色體異常畸形的發生率增加，高齡二胎在妊娠過程中出現很多的對妊娠有影響并發癥，嚴重影響母兒結局。常見的并發癥有：流產、早產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤位置異常、多次流產后的胎盤粘連、產后出血、剖宮產術后瘢痕妊娠導致的兇險性大出血、感染、巨大兒、低出生體重兒、新生兒窒息等，嚴重威脅母兒生命。另外二孩政策實施后，二次剖宮產及經產婦的增加，并沒有使剖宮產率降低而是更加嚴峻了。

1 妊娠早期的流產

1.1 導致流產增加的原因①“種子不行”：高齡經產婦卵細胞質量下降，不僅染色體非整倍體發生率增加，其他先天畸形的危險性也有所增加，這些畸形包括無腦兒、腦積水、心臟畸形等。往往發生自然流產、胚胎停育、產前診斷有問題進行人工流產的機會增加。②“土壤不行”：隨著年齡的增長卵巢功能減退，高齡孕婦黃體功能不全和子宮內膜容受性下降不利于胚胎著床。就好像土地不肥沃種子就長不好一樣。③經產婦有前次分娩以及流產或宮腔操作史，子宮內膜基底層有損傷或炎癥，導致胚胎著床困難。

1.2 流產臨床表現①停經史。②陰道流新鮮血，多少不一；或持續的新鮮血；可能有爛肉樣物流出。③可以伴有腹痛，陣發性疼痛，下腹墜痛。

1.3 流產及異位妊娠的鑒別①停經后盡早做妊娠試驗檢測判定是否妊娠還是月經紊亂。②停經40余天開始盡早行子宮、附件及盆腔超聲，明確妊娠的部位。③如果沒有看到宮內妊娠，就不除外異位妊娠，不要著急下結論，動態觀察1～2周，行子宮附件及盆腔超聲診斷。④行血液hCG、孕酮檢查。

1.3.1 hCG生理作用hCG是指絨毛膜促性腺激素，受精后第六天開始產生，刺激人體產生孕酮，維持孕早期8周內的胚胎發育(營養供給)。hCG在孕早期增長迅速，7周以內，48 h左右翻倍，至少增長67%。受精后14 d為100 U/L，在妊娠8～10周達峰值(5～10萬 U/L)，持續12周。以后迅速下降，直到20周達到相對穩定(峰值10%)。

1.3.2 孕酮生理作用妊娠6周內來自卵巢黃體，妊娠7周以后主要來自胎盤。孕期逐漸穩定升高。孕早期正常值20～30 ng/mL。孕酮使子宮內膜分泌期改變利于受精卵著床、抑制宮縮、促進乳房發育、抑制排卵、使子宮頸口閉合。

1.3.3 孕酮與hCG水平鑒別流產及異位妊娠動態觀察指標變化，結合盆腔超聲才能做出正確判斷。hCG需要動態觀察，而孕酮與hCG不同，單次檢查結果的絕對值水平，對于判斷孕囊的水平就有很大的價值。孕早期孕酮單次≤5 ng/mL提示死胎；5～10 ng/mL提示異位妊娠可能性很大；孕早期孕酮≥25 ng/mL除外異位妊娠；孕早期若孕酮≤20 ng/mL提示黃體功能不足；先兆流產時逐漸下降可能流產。hCG持續低水平，間隔2～3 d測定無成倍上升，異位妊娠可能性大；hCG上升緩慢，間隔2～3 d測定無成倍上升，宮內孕胚胎發育不良或停止。

1.3.4 孕期不需要反復檢查孕酮每個孕婦24 h之內及整個孕期孕酮都是不穩定的，個體之間的差異也很大，所以孕期不需要反復檢查孕酮。妊娠7周左右，卵巢黃體不再分泌很多孕酮并且胎盤剛剛建立分泌孕酮不足，二者處于青黃不接的階段，此時孕酮水平稍有下降。因此在妊娠7周左右有些孕婦會出現少量陰道流血。

2 疤痕子宮再孕的孕期管理問題

瘢痕子宮再次妊娠常常會帶來嚴重的妊娠并發癥，如子宮切口部位妊娠(CSP)、胎盤異常(胎盤粘連甚至植入、前置、低置、早剝)、子宮破裂、產后出血、術后盆腔粘連、增加了膀胱等器官損傷的風險等，甚至危及生命。因此做好孕期管理是防范并發癥及減輕后果的關鍵。

2.1 瘢痕子宮再次妊娠時間間隔人工流產術發生子宮穿孔者則應避孕至少半年；剖宮產術后2年子宮瘢痕肌肉化程度最佳；子宮肌瘤剔除術若術中進入宮腔者2年后再孕；漿膜下子宮肌瘤剔除術后6個月再孕。

2.2 注重首診既往相關病史的詢問①前次剖宮產情況：時間、原因、有無出血、感染等異常情況，最好有手術記錄。②有無子宮肌瘤手術病史：時間、醫院級別、手術方式、肌瘤位置及大小、愈合情況等，最好有手術記錄。③有無宮外孕病史：時間間隔、手術方式、是否搶救、出血量、手術部位及名稱、術后有否發熱等，尤其注意輸卵管間質部妊娠(宮角有無手術問題)。最好有手術記錄。

2.3 子宮瘢痕與子宮破裂子宮切口瘢痕的厚度不是常規超聲監測指標。瘢痕愈合情況對子宮破裂及自然分娩更為重要：瘢痕的連續性是否完整，漿膜層是否平整連續、有無局部缺缺損都至關重要。如果一次剖宮產原瘢痕及周圍子宮及漿膜層完整連續平滑，即使子宮下段薄，甚至＜2 mm，發生子宮破裂的可能性也不大；如果局部有缺損或不連續，則發生子宮破裂的可能性很大。子宮肌瘤術后、輸卵管間質部妊娠切除術后的瘢痕比剖宮產瘢痕更容易發生子宮破裂。

2.4 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)妊娠組織種植在剖宮產切口的瘢痕上時即為瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠可導致胎盤粘連、植入、甚至侵及膀胱的兇險性前置胎盤，產后出血、子宮切除的機會明顯增加，甚至有生命危險。瘢痕妊娠的臨床表現缺乏特異性，因此剖宮產的婦女一旦停經，應立即到醫院就診，首選經陰道超聲檢查來明確妊娠的部位。磁共振成像(MRI) 則更有價值。瘢痕妊娠一經診斷，立即終止。早孕期可以通過藥物和手術終止，包括甲氨喋呤殺胚、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。剖宮產術后的早期妊娠要求人流時，一定要先排查是否是CSP。盲目門診手術，會造成難以控制的大出血，乃至搶救不及時，導致患者不良結局。剖宮產術后的中晚期妊娠，首先超聲明確胎盤位置，如果是前壁胎盤低置或前置，必須超聲甚至MRI檢查明確有無植入，以及與膀胱的關系。確診兇險性前置胎盤，轉診危重孕產婦救治中心。切不可盲目剖宮產。

3 妊娠期高血壓疾病(HDP)

由于年齡關系，許多高齡孕婦在孕前即合并內科疾病，如原發性高血壓、代謝性疾病等。年齡≥35歲孕婦晚孕期易并發HDP，尤其是重度子癇前期。對該病預防的重點是采取合理營養管理，讓孕婦進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮水果、高纖維膳食、蔬菜、全谷類及黑面包，減少動物脂肪攝入，這些均與降低子癇前期發病危險有關。尤其是補鈣對HDP治療意義更大。加強孕期管理，動態監測血壓及血尿常規、肝腎等器官功能，如有異常，早期干預治療，出現子癇前期重度基層醫院需要轉診至三甲醫院進一步診治。當HDP孕婦出現頭痛、視物不清、抽搐、上腹部疼痛、黃疸、血小板減少等情況時，提示子癇和HELLP綜合征，基層醫院需要立即轉診危重孕產婦救治中心。

4 妊娠期糖尿病(GDM)

4.1 危害GDM發生率與孕婦年齡呈正相關，并在40歲達頂峰。GDM對母兒影響都很大易發生早產、巨大兒、難產率及剖宮產率增加；胎兒畸形、胎兒宮內缺氧，嚴重時發生胎死宮內、新生兒死亡；新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。

4.2 GDM規范篩查和治療做好孕前宣傳工作；孕期規范產檢，及時做口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。對GDM孕婦采取飲食控制、運動干預等措施。若GDM孕婦經過規范的飲食運動療法1～2周，血糖控制仍不滿意，則應及時使用胰島素進行治療。若對GDM及時診治，可減少母嬰并發癥發生，對于降低巨大兒發生率、圍生兒病死率有重要意義。

5 胎盤早剝

高齡孕婦經產婦較多，孕期發生胎盤早剝的風險比一胎明顯增加。醫生很容易診斷典型的胎盤早剝。而不典型胎盤早剝容易與早產臨產、先兆臨產等混淆。導致漏診、誤診，嚴重威脅母兒生命。對于不典型胎盤早剝要做到以下幾點。

5.1 動態監測超聲超聲對胎盤早剝的檢出率在25%左右，因此懷疑胎盤早剝的患者需要動態監測才有意義。一次性檢查沒有問題不代表正常。尤其腹部受到撞擊、羊水過多破水、胎盤增厚的孕婦尤其要注意。

5.2 動態監測胎心監護持續出現壓力不高的宮縮或間歇期宮內壓未歸零伴有胎心監護異常(基線超過160次/min、變異減速等)不除外胎盤早剝。

5.3 動態監護各項指標做好知情同意動態監護血紅蛋白、血壓、脈搏、腹部壓痛及陰道流血等情況，做好知情同意。

高齡二胎妊娠并發癥的風險增加，如何最大限度的降低高齡二胎孕產婦死亡率，通過產科醫生的規范性產前檢查、妊娠期和分娩期的嚴格管理做到妊娠并發癥的早期識別，使疾病關口前移，是減少母兒不良結局的關鍵。