膿毒癥中醫證素概論

汪 磊

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

膿毒癥是指因感染引起宿主反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。全球每年有數百萬人罹患膿毒癥，其中1/4甚至更多的患者死亡[1]。膿毒癥病情進展迅速，預后兇險，發病率高，死亡率高。近年來，膿毒癥一直是急診重癥專家研究的重點，在西醫治療過程中面對許多困惑。中醫學源遠流長，自《內經》始，在歷代醫學典籍中，不乏與膿毒癥相關的論述，中醫在膿毒癥診治方面積累了豐富的經驗。因此，有必要從中西醫結合角度出發，充分發揮中醫藥優勢，在中醫藥治療膿毒癥方面進行深入研究。辨證論治是中醫學的特色。2004年朱文鋒教授提出創立以證素為核心的辨證新體系[2]，即證素辨證，并將證素定義為辨證的基本要素，包括病位證素、病性證素[3]。這是不同于以往臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證的新辨證體系，豐富了中醫學辨證論治的內容。筆者試從病位證素、病性證素兩個方面闡述膿毒癥的中醫特點，以就正于同道。

1 膿毒癥概述

膿毒癥的病理生理機制十分復雜，包括宿主、免疫、炎癥及凝血功能異常等多個方面，涉及細胞功能、代謝及微循環的改變，主要為：炎癥反應平衡失調、免疫功能紊亂、凝血功能障礙、神經-內分泌-免疫網絡、細胞自噬、線粒體損傷、內質網應激、基因多態性等[4]。近年來，有關膿毒癥的基礎研究和臨床研究取得了一系列進展，基于此，2016年膿毒癥3.0發布，新的指南強調機體對感染的反應失調和器官功能障礙，以引起公眾和臨床醫師的重視。目前西醫治療措施主要包括：抗感染、液體復蘇、血管活性藥物的使用、糖皮質激素、機械通氣、腎臟替代治療等。

中醫學并沒有與膿毒癥相對應的病名，但根據其發熱為主要臨床表現，多將其歸入“熱病”范疇。膿毒癥病名涵蓋范圍極廣，由于發病病位和發病特點的不同，膿毒癥的大部分臨床表現可分屬于中醫學 “喘證”“走黃”“內陷”“血證”“淋證”“脫證”等范疇。關于膿毒癥中醫病因病機的認識，目前中醫學家尚未完全達成一致意見。王今達教授[5]認為膿毒癥中醫病因病機為邪毒入侵或各種創傷導致正邪交爭、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實。如出現熱毒熾盛，即為毒熱證；如出現敗血阻滯，即為瘀血證；如出現臟腑虛損、陰陽逆亂，即為急性虛證。張淑文教授等[6]提出感染性MODS的四證分治，即：實熱證、血瘀證、腑氣不通證、厥脫證。劉清泉教授[7]認為膿毒癥發生的關鍵有三：其一是正氣的不足；其二是毒邪內蘊；其三是絡脈瘀滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養；氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機之本；毒邪內蘊是膿毒癥的重要發病基礎；內陷營血是膿毒癥的主要病變層次；瘀滯絡脈是膿毒癥的重要病位；正虛毒損、絡脈瘀滯是膿毒癥的主要病機變化。近年來，許多學者對膿毒癥中醫證素也進行了一些研究和探討。謝東平等[8]對內科膿毒癥基本證候要素的分布特點進行研究發現，基本虛證類中以氣虛、陽虛、陰虛證為多見，基本實證類則以痰證、火熱、瘀血為多見。閆春江等[9]對膿毒癥中醫辨證處方規律進行研究表明，邪毒證、血瘀證、火熱證、氣虛證、痰證、腑實證是膿毒癥最常見的證素。范榮榮[10]研究發現，膿毒癥基本實類證以痰證、火熱證、瘀證為主，水停證、腑實證較少，基本虛類證以氣虛證、陰虛證、陽虛證最為常見，血虛證少見。

2 膿毒癥中醫證素概述

膿毒癥病位證素主要涉及肺、心、大腸、腎、肝、脾、胃、膀胱等臟腑，病性證素主要為邪毒、血瘀、火熱、虛（氣虛、陰虛、陽虛、血虛）、痰、腑實、水停等。

2.1 病位證素“肺” 肺為五臟之華蓋，其位最高，開竅于鼻，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，溫熱毒邪侵犯人體，從口鼻而入，常直接犯肺，正如葉天士所云“溫邪上受，首先犯肺”。溫熱毒邪犯肺，里熱熾盛，肺失清肅，可見發熱，咳嗽，氣喘等癥；熱邪犯肺，煎灼肺陰，肺熱葉焦，肺絡受傷，則見咳嗽，痰少而黏，痰中帶血甚至咯血等癥。

2.2 病位證素“心” 熱毒入侵，灼營傷陰，耗血動血，營氣通于心，營血虧虛，心陰暗耗。心主血脈，主神明，熱毒入血，心火熾盛，擾亂心神，則見發熱，神昏譫語，心煩失眠等癥；心陰不足，心神失養，則見心悸怔忡，失眠多夢等癥。創傷、燒傷、外科手術后患者往往失血亡津，氣無所依，心陽暴脫，則見四肢厥冷，冷汗淋漓，神志模糊甚至昏迷，脈微欲絕等癥。

2.3 病位證素“大腸” 大腸居于腹中，主傳化糟粕，主津，熱毒蘊積大腸，津液耗傷，腸道失潤，熱結腸燥，易出現腹部脹滿，腹痛，大便不通等癥。

2.4 病位證素“腎” 腎主水，主藏精，溫熱毒邪久羈，灼傷腎陰，陰虛精虧，則見頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，小便短黃等癥。患者素體本虛，或久病耗傷腎陽，腎失蒸騰氣化之力，陽虛水泛，水濕內停，則見身體浮腫，小便短少等癥。

2.5 病位證素“肝” 肝為風木之臟，藏血，主筋，患者外感溫熱毒邪，邪熱熾盛，灼傷肝經，筋脈拘急，則見高熱，四肢抽搐，頭暈脹痛等癥；熱病后期，傷津耗液，損及肝陰，筋脈失養，則見頭暈眼花，目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，手足蠕動等癥；肝木有賴腎水的滋養，熱毒耗傷腎陰，水不涵木，肝失所養，則見頭暈，目赤，腰膝酸軟等癥。

2.6 病位證素“脾、胃” 外邪從口入患者，其病位多以中焦脾胃為主，引起脾胃功能失調。如王孟英所云：“胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之”。脾主運化水谷、水液，脾氣虧虛，健運失職，則見脘腹脹滿，納少，神疲乏力，少氣懶言，大便稀溏等癥；脾陽虛則見腹脹，四肢不溫，四肢浮腫等癥。胃主受納腐熟水谷，喜潤惡燥，熱毒入侵胃腑，胃火熾盛，則見壯熱，胃脘灼痛，渴喜涼飲，口臭等癥；熱毒耗津傷液，胃陰虧虛，則見胃脘嘈雜，痞脹不適，口燥咽干，大便干結等癥。

2.7 病位證素 “膀胱” 泌尿系感染相關性膿毒癥病位主要在膀胱。膀胱具有貯尿和排尿的功能，依賴于腎的蒸騰氣化作用。邪熱侵襲膀胱，灼津煉液，可見尿少而黃，尿血等癥；腎陽衰微，膀胱氣化不利，則見小便不利，水腫等癥狀。

2.8 病性證素 “邪毒” 毒邪為對機體產生毒性作用的各種致病因素[11]。一般有害于機體的致病因素可稱之為“邪”，而邪之盛者或邪積不解者則為“毒邪”。王冰注《素問·五常政大論》云“毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”“毒者，害人之氣也。毒由邪生，邪盛極而為毒”。《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊結不解之謂”。在中醫學中對毒的認識主要有3個方面[12]：其一，泛指藥物或藥物的毒性和偏性；其二，指病證，如臟毒、丹毒、胎毒、疔毒、梅毒等；其三，指病因，包括能夠對機體產生毒害作用的各種致病物質。從病因來分，有外來之毒及內生之毒，外毒是指相對于人體來說直接侵襲機體，并造成毒害的一類物質，如細菌、病毒、瘟疫等，一般多具有傳染性和流行性；內毒是因臟腑功能和氣血運行失常，使機體的生理或病理產物不能及時排出，出現氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、水停等病理產物，蘊積體內過多，邪盛而化生毒邪[13]。膿毒癥常常由外毒誘發，外毒主要來源于：外感火熱邪氣過極；溫熱毒邪；外感六淫邪氣，郁而化火；疫癘之邪。中醫多將細菌、病毒、真菌等外毒歸為溫熱毒邪。毒性猛烈，具有火熱性質，灼營傷陰，產生并釋放大量內源性炎性介質，造成內生之毒大量蓄積。內外之毒共同為患，侵犯機體，病情急危，致病力強，傳變迅速，敗壞臟腑經絡，耗傷氣血津液，危害嚴重，極易致死。毒邪常與熱、瘀、痰、濕相兼為患，出現高熱、神昏、汗多、腹痛、大便秘結，狂躁不安，心煩不眠，抽搐，出血，斑疹隱隱，痰黃黏稠，胸膈滿悶，水腫，小便不利，舌紅絳，苔黃燥，脈洪數等臨床表現。

2.9 病性證素“血瘀” 瘀血是血行失度，體內血液停滯，阻滯于經脈及臟腑而形成的病理產物。根據瘀血成因和病變特點，歷代醫家曾提到不同的名稱，如留血、著血、惡血、賊血、敗血、干血、蓄血等。《諸病源候論》曾云“血之在身，隨氣而行，常無停積，若因墮落損傷，血行失度……皆成瘀血”。膿毒癥患者經歷嚴重創傷、燒傷、外科手術后，正氣虧虛，氣不行血，血行遲緩，血液郁滯而為瘀血；或遭受毒邪侵襲，入里化熱，熱毒熾盛，侵入營血，煎熬血液，血行澀滯，凝聚而為瘀血，或熱毒傷陰，絡脈受損，迫血妄行，血溢脈外而為瘀血。如周學海《讀醫隨筆》所言“蓋凡大寒、大熱病后，脈絡中必有推蕩不盡之瘀血”。瘀血既是疾病過程中的病理產物，又作為新的致病因素促進疾病的發展。瘀血是膿毒癥發生發展的重要因素，是變生他癥的中間環節。膿毒癥患者在因虛致瘀，因毒致瘀之后，又可因瘀致虛，因瘀生熱，出現瘀血、瘀熱、出血之證。臨床上可見發熱，口唇紫紺，皮下瘀斑，身有疼痛，嘔血，便血，舌質紫暗，舌有瘀斑，脈弦澀等癥。現代醫學研究表明[14]，內毒素和促炎細胞因子可以誘導組織因子的表達，促進凝血酶原酶復合物的形成，使凝血酶原轉化為凝血酶，纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，導致纖維蛋白形成和血小板激活、聚集。這些炎癥反應導致膿毒癥患者出現凝血功能異常。

2.10 病性證素“火熱” 火與熱異名同類，所謂“熱為火之漸，火為熱之極”。二者皆屬陽邪，主要區別是表現在致病范圍和程度上。其致病范圍的區別點在于火性結聚，熱性彌散；而在致病程度上熱邪較輕，火邪則較重，如更重則稱之為毒，火、熱和毒在致病程度上有層層遞進的關系。火熱可以傷津、耗氣、生風、內迫血行、生痰、成毒、擾心擾神、化腐成膿等[15]。劉河間認為，六氣皆從火化，火熱常常是風、寒、濕、燥等邪氣的后期轉歸。患者外感火熱邪毒，或者感受寒濕等淫氣后，郁久不解，入里化熱，耗津傷液，生風動血，擾亂心神，腐肉成膿，可見發熱，口渴，抽搐，驚厥，神昏譫語，瘡瘍膿腫等癥。

2.11 病性證素“虛” 虛是人體氣血津液虧虛，臟腑功能衰退表現出的病理特征。膿毒癥患者的“虛”主要表現在氣虛、陽虛、陰虛，血虛少見。王今達教授首次提出“急性虛證”的概念。方邦江等指出，“急性虛證”是突感外感六淫、疫癘、中毒、失血、失液、各種外傷等急性的、嚴重的病理因素導致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態[16]，并認為“急性虛證”有別于一般的虛證，一般虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現的病理概括，虛證的病因多由先天不足，后天失養和疾病耗損等多種原因所導致的慢性虛證，而“急性虛證”兼具急、危、重的特征，更甚于一般虛證[17]。急性虛證的提出和闡釋豐富了中醫虛證的理論體系，為中醫治療急危重癥提供了方法論指導。對于膿毒癥患者，既可因先天稟賦不足，或久病正氣不復出現虛證，又可因突感六淫邪氣或經歷各種外傷、手術導致耗氣傷津亡血，甚至陰陽離決，而形成虛證。內經云壯火食氣。患者遭受溫熱毒邪，毒熱熾盛，耗氣傷津，正氣虛損，出現氣虛證；血為氣之母，津能載氣，各種外傷、手術可使氣隨血脫，高熱汗出可使氣隨津脫，出現氣脫證。氣虛者可見神疲乏力，納呆，便溏等癥；氣脫者可見神昏，呼吸微弱，汗出不止，二便失禁等癥。膿毒癥患者大出血或大汗之后陰液亡失，陰損及陽，可出現陽虛，甚至陽隨陰脫；熱毒侵襲，亦可使陽氣暴脫。陽虛者可見四肢及顏面水腫，面色皓白，肢涼，大便完谷不化或失禁，小便清長或無尿等癥；陽脫者可見大汗淋漓，手足厥冷，目合口開，面色蒼白，神志淡漠，氣息微弱，手撒尿遺，脈微細欲絕等癥。熱病之后，陰液虧損，可見陰虛證；嚴重燒傷、創傷、大量出血、大汗不止可使陰液暴失，出現陰脫證。陰虛者可見口燥咽干，五心煩熱，小便短黃，大便干結，舌紅少苔，脈細數等癥；陰脫者可見呼吸急促，汗出如油，味咸而黏，身熱煩渴，小便極少，脈細數疾等癥。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，腎為先天之本，主藏精，精血同源，相互滋生，膿毒癥患者肝脾腎臟功能失調，脾失健運，血液生化不足，腎精虧虛，無以滋養肝血，可見血虛證；脾主統血，肝主疏泄，脾氣虧虛則脾失統血，肝陽亢盛則血隨氣逆，可引起吐血、便血、咳血等癥，導致血液亡失，而出現血虛證；嚴重外傷、大手術導致血液突然大量丟失，脈管空虛，可出現血脫證。血虛者可見頭暈眼花，面色少華，唇甲不榮，心悸，脈細弱等癥；血脫者可見頭暈，面色蒼白，心悸，氣短，四肢逆冷，脈微弱等癥。

2.12 病性證素“痰” 痰是水液代謝失常所形成的一種質稠濁而黏的病理產物，其產生與肺、脾、腎等臟腑關系密切。肺主宣發肅降，通調水道，肺炎相關性膿毒癥患者外感溫熱毒邪，首先犯肺，肺失宣發肅降，津液失布，肺熱熾盛，熱灼津傷，煉液成痰。脾主運化水液，腎為水臟，主水液，患者素體本虛，或者熱毒損傷脾腎，脾腎虧虛，脾虛則脾失健運，無以運化水液，腎虛則腎失溫煦，無以蒸化水液，均可凝津而為痰。膿毒癥患者常常痰熱互結，痰熱蘊肺，肺氣上逆，可見咳嗽，咳黃稠痰，胸悶，喉中痰鳴等癥。

2.13 病性證素“腑實” 肺與大腸相表里，邪熱犯肺，肺失肅降，腑氣不通，肺熱不得外解，下移大腸；胃與大腸同司消化，且同屬陽明經，熱毒傷胃，胃熱不解，亦可下犯大腸；大腸邪熱熾盛，傷津耗液，邪熱與腸中積滯相結，熱結腸燥，產生腑實證，臨床上可見高熱，口干口苦，腹脹，嘔吐，無自主排氣、排便，腸鳴音減弱或消失，舌紅或紅絳，苔黃燥，脈沉實等癥。

2.14 病性證素 “水停” 水停是指臟腑氣化失常，不能對水液進行正常的輸布與排泄，以致水液停聚體內。同痰一樣，水是水液代謝失常所形成的一種病理產物，不過與痰相比，水的質地較清稀、流動性大。水停的形成亦與肺、脾、腎臟密切相關，肺、脾、腎氣化不利，水液輸布失常，水液內停，可見頭面、四肢甚至全身浮腫，胸腹水，小便短少等癥狀。

3 結 語

自從證素的概念引入以后，關于證素及證素辨證的研究日益增多。證素及證素辨證不僅被人們認可和接受，而且廣泛應用于文獻研究、名老中醫經驗研究、各科的各種疾病的臨床研究等各個領域[18]。膿毒癥病機復雜且動態變化，臨床治療過程中常常面臨許多困難，患者救治難度高，成效不佳，借助于證素辨證這一新的辨證體系，詳細深入地對膿毒癥中醫證素及證素辨證方法進行研究，建立統一規范的膿毒癥中醫證素標準及證素辨證體系，有利于抽絲剝繭，避繁就簡，提高臨床辨證的準確度，增加施治的療效，改善患者的預后。