陸金根教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗*

俞 婷 徐 璇 謝珉寧△ 陳興華 指導(dǎo) 陸金根

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的特發(fā)于直腸和結(jié)腸的炎癥性腸病，病變主要侵犯黏膜層和黏膜下層，常形成糜爛、潰瘍[1]。潰瘍性結(jié)腸炎多見于20～40歲的青壯年，男女發(fā)病率無明顯差別。臨床常以腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等腸道癥狀為主，部分患者有發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕等全身表現(xiàn)[2]。本病病因復(fù)雜，治愈難度大，具有病程較長、反復(fù)發(fā)作的特點，且在病變涉及全部大腸時有惡變傾向[3]。

近年來流行病學(xué)研究顯示本病在歐洲發(fā)達地區(qū)發(fā)病率為 10/10萬～20/10萬[4]，而近 20年來國內(nèi)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的調(diào)查數(shù)據(jù)估計，發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的患病率約為11.6/10萬[5]。隨著潰瘍性結(jié)腸炎在國內(nèi)外發(fā)病率的逐漸上升，潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果越來越受國內(nèi)外專家的關(guān)注。

對于潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因主要認為與免疫機制、遺傳因素、腸道環(huán)境、感染因素、過敏因素及精神因素等相關(guān)[6]。目前美沙拉嗪是西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床一線用藥，其有效成分主要為5-氨基水楊酸（5-ASA）。抗菌藥物治療的同時常常配合激素療法及免疫抑制劑治療，甚至有些患者需配合外科手術(shù)才能緩解。然而單純采用西醫(yī)治療并不是所有人都有效，且易出現(xiàn)藥物的耐藥性，使用激素療法的過程中也容易并發(fā)腸穿孔及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，免疫抑制劑的療效也尚未明確，因此潰瘍性結(jié)腸炎的治療給臨床帶來一定的困難。中醫(yī)學(xué)認為潰瘍性結(jié)腸炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“痢疾”“便血”“腹痛”等，有虛實之分，主張辨證施治，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎歷史悠久，療效顯著，具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)藥療法干預(yù)本病具有廣闊的治療前景。陸金根教授為上海市名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、著名肛腸病專家，師承已故全國著名中醫(yī)外科專家顧伯華教授，從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸科醫(yī)教研工作40余年。筆者隨診多年親見其擅長應(yīng)用痛瀉要方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得滿意的療效，筆者有幸隨診左右，受益匪淺，現(xiàn)將陸師治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

經(jīng)查閱古醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)并沒有關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病名的記載，然而根據(jù)本病的證候特征，可以將其歸入“泄瀉”“痢疾”等病名范疇。中醫(yī)學(xué)對泄瀉及痢疾的認識，肇端于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·舉痛論》認為“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出了泄瀉的病因病機?！峨y經(jīng)》曰“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能變”，闡明了痢疾的癥狀特點，張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利[7-8]。潰瘍性結(jié)腸炎的形成多因感受外邪，內(nèi)蘊大腸；或脾胃損傷，釀生濕熱；飲食所傷，脾失健運，濕濁內(nèi)生，郁而化熱；或情志失調(diào)，損傷肝脾，肝脾不和而發(fā)[1]。濕熱蘊腸、氣滯絡(luò)瘀為基本病機，脾虛失健為發(fā)病基礎(chǔ)。

陸師在治療潰瘍性結(jié)腸炎時，認為脾虛失健，脾虛濕勝是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，脾臟喜燥而惡濕，濕邪最能引起本病。因此無論是潰瘍性結(jié)腸炎活動期還是緩解期，健脾化濕應(yīng)貫徹治療始終。在治療過程中，可運用中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合的“整體觀念”，柔肝祛風(fēng)，健脾化濕，攻補兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。始終堅持“熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱虛實夾雜者宜通澀兼施、溫清并用”的治療大法。結(jié)合具體病情施治，忌過早補攝，忌峻下攻伐，忌分利小便。

由于臨床中本病好發(fā)于20～40歲的青壯年，陸師認為隨著社會生活節(jié)奏的加快，年輕人在生活、工作等長期壓力下極易出現(xiàn)精神緊張或憂慮過度，長期的壓力刺激可引起肝郁氣滯，肝失疏泄。肝脾為母子關(guān)系，肝失疏泄，肝氣過旺則橫逆犯脾，致使脾失健運，濕濁內(nèi)生[9]，濕熱蘊腸而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)》云“厥陰之勝……少腹痛、腸鳴飧泄”。陸師在臨證治療針對潰瘍性結(jié)腸炎活動期證屬風(fēng)內(nèi)動，濕濁內(nèi)蘊證患者常常主張采用柔肝祛風(fēng)，健脾化濕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，心理因素與潰瘍性結(jié)腸炎密切相關(guān)，并作用于該病的發(fā)病機制。張云云等認為，精神心理障礙可以引起胃腸道功能紊亂，同時情緒可以通過神經(jīng)系統(tǒng)影響人體免疫系統(tǒng)及胃腸道黏膜功能，進而影響潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生及發(fā)展[10]。

2 辨證論治

2.1 治療方法 在臨床中針對潰瘍性結(jié)腸炎證屬肝風(fēng)內(nèi)動，濕濁內(nèi)蘊患者常應(yīng)用痛瀉要方加減，治擬柔肝祛風(fēng)，健脾化濕。方藥：柴胡15 g，防風(fēng)30 g，杭白芍60 g，陳皮 12 g，炒白術(shù) 15 g，淮山藥 15 g，炮姜炭 12 g，紅藤 15 g，敗醬草 30 g，地錦草 15 g，白頭翁 15 g，秦皮12 g，炙甘草15 g。每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。

2.2 用藥特點及方解 痛瀉要方（組成：防風(fēng)、杭白芍、陳皮、炒白術(shù)）為治肝旺脾虛泄瀉有效方。明代吳昆肝旺脾虛之觀點認為“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實故令痛瀉”[11]。方中白術(shù)性味甘苦并濟尤為溫和，具有健脾益氣、利尿燥濕等功效。臨床上生白術(shù)用以健脾燥濕、利水消腫為主，而炒制后能夠明顯緩和燥性，增強健脾益氣功能，陸師使用炒白術(shù)而非生白術(shù)，取白術(shù)健脾燥濕。陸師重用白芍為60 g，因白芍具有平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效。方中取白芍酸寒，柔肝緩急止痛。研究發(fā)現(xiàn)，白芍中含有的芍藥苷具有顯著的抗炎、免疫調(diào)節(jié)和減少腸蠕動等藥理作用。吳慧麗等采用三硝基苯磺酸灌腸法制備潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型，觀察白芍總苷對潰瘍性結(jié)腸炎大鼠細胞因子的影響，結(jié)果表明白芍總苷高劑量治療組的各項指標(biāo)與柳氮磺吡啶組接近，證明白芍總苷有治療潰瘍性結(jié)腸炎的前景[12]。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，有研究表明陳皮對肝臟疾病具有積極的預(yù)防、保護作用，可緩解肝損傷、肝纖維化、脂肪肝、肝衰竭等疾病的癥狀。陸師重用防風(fēng)至30 g，取防風(fēng)燥濕以助止瀉之功?，F(xiàn)代藥理實驗研究表明，防風(fēng)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過敏、增強機體非特異性免疫功能等的作用，其有效成分對潰瘍性結(jié)腸炎的治療也有一定的功效[13]。方中術(shù)芍配伍以培土瀉木。陳皮理氣燥濕，健脾和中且達升脾陽助運脾藥之功。防風(fēng)專入肝脾二臟，祛風(fēng)勝濕，疏木達土。方中加入柴胡，取柴胡疏肝柔肝的功效，與痛瀉要方合用，有較好的止痛作用。諸藥合用共奏健脾疏肝祛風(fēng)、燥濕止瀉之功。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡中含有的胡皂普具有顯著的抗炎作用，柴胡多糖對輻射損傷的小鼠具有非常顯著的保護作用和增強免疫的效果[14]。方中加入淮山藥，取其補脾養(yǎng)胃、健脾化濕之功效，且現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明淮山藥多糖對小鼠細胞免疫功能、非特異性免疫功能都有增強作用。

在兼顧肝脾同病同治的同時，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病部位及發(fā)病特點，陸師以紅藤敗醬散與白頭翁湯合用（紅藤、敗醬草、地錦草、白頭翁、秦皮）清熱解毒。取紅藤為治療腸癰腹痛之要藥。紅藤性味苦平，歸大腸經(jīng)，長于清熱解毒、消癰止痛等功效。臨床該藥常用于治療婦科炎癥、消化道潰瘍、胃腸炎癥及慢性痢疾等[15]。《本草綱目》謂“治諸風(fēng)，通五淋，殺蟲”?，F(xiàn)代藥理研究證實：紅藤含有多種化學(xué)成分，具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，常用于腸痛腹痛、熱毒膿腫、跌打損傷、婦女痛經(jīng)等癥[16]。敗醬草具有清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛之功效，用于治療腸癰、肺癰等多種疾病[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，敗醬草能增強網(wǎng)狀細胞和白細胞的吞噬能力，促進抗體形成及提高血清溶菌酶的水平，從而達到抗菌消炎的目的[18]。安惠霞等報道，地錦草通過影響真菌細胞膜麥角甾醇的生物合成而破壞真菌細胞膜，從而發(fā)揮抗真菌作用，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、腸炎桿菌等有明顯的抑菌作用，腸道內(nèi)細菌多以大腸桿菌和鏈球菌為主[19-20]。方中紅藤、紫花地丁含有黏液質(zhì)，使藥液附著黏膜上的系數(shù)加大，有利于吸收，使纏綿難愈之癥達盡快痊愈。白頭翁專入大腸經(jīng)，清熱解毒、涼血止痢，尤善清大腸濕熱及血分熱毒，對濕熱痢疾和熱毒血痢皆有較好療效，為治痢之良藥?，F(xiàn)代藥理研究表明白頭翁醇提物可以減輕結(jié)腸炎損傷和腹瀉、便血等癥狀[21]。臨證常佐以秦皮，取其苦寒性澀，收斂作用，抗炎治療的同時，加強收澀止瀉作用，《傷寒論》記載“熱利下重者，白頭翁湯主之”“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。方中白芍配甘草，取自《傷寒論》芍藥甘草湯緩急和中之意，可減緩腸蠕動，緩解腸痙攣。潰瘍性結(jié)腸炎患者常常伴有便血癥狀，臨床中便血患者常佐以炮姜炭，取其止血之功效，作用緩和持久。

3 病案舉例

患某，女性，36歲，2016年3月25日初診。排便次數(shù)增多1年余，每日行6～7次，質(zhì)軟不成形，無腹痛、腹脹，時有黏液，偶有膿血便，無里急后重，口干口苦，脅肋作脹，曾自行口服益生菌治療，癥情反復(fù)，小便暢，納可，寐欠安，曾于外院行腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎，病理示：黏膜慢性炎。舌紅苔薄，脈弦滑，證屬肝旺侮脾、腸風(fēng)內(nèi)盛、濕濁內(nèi)蘊，擬柔肝祛風(fēng)、健脾化濕為治。自擬方：柴胡 15 g，防風(fēng) 30 g，杭白芍 60 g，陳皮 12 g，炒白術(shù) 15 g，淮山藥 15 g，炮姜炭 12 g，紅藤 15 g，敗醬草30 g，地錦草 15 g，白頭翁 15 g，白扁豆 12 g，秦皮 12g，炙甘草 15 g。每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。2016年4月8日二診。服上藥后癥情有明顯改善，大便日行3～4次，基本成形，但停藥后排便次數(shù)增多，便時偶有腹痛隱隱、無腹脹，偶有黏液，膿血便基本緩解，無里急后重，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，小便暢，納可，寐欠安，刻下舌紅苔薄，脈弦滑，再擬原法為治，原方加淮小麥30 g，大棗15 g，每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。2016年5月27日三診。潰瘍性結(jié)腸炎服上藥后癥情有明顯改善，大便日行1～2次，質(zhì)軟成形，無腹痛、腹脹，偶有黏液，無膿血便，無里急后重，口渴不明顯，小便暢，納可，寐安，舌紅，苔薄，脈弦細，再擬原法為治，原方去淮小麥、大棗，加淡附片 15 g，訶子肉 15 g，蜀羊泉 30 g，每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。2016年7月22日四診。潰瘍性結(jié)腸炎服上藥2個月后癥情有明顯改善，大便維持日行1～2次，質(zhì)軟成形，無腹痛、腹脹，偶有黏液，無膿血便，無里急后重，口渴不明顯，小便暢，納可，寐安，舌紅，苔薄，脈細，再擬原法為治，原方去訶子肉、蜀羊泉，每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。囑患者癥情控制后可逐漸減少藥量，忌生冷、辛辣、刺激食物，囑患者定期復(fù)查腸鏡。

按語：一診中，陸師以痛瀉要方（防風(fēng)、杭白芍、陳皮、炒白術(shù)）為主方，且在后續(xù)治療中，以該方貫徹始終，取痛瀉要方為治肝旺脾虛泄瀉有效方，調(diào)和肝脾、補脾柔肝、祛濕止瀉。二診中，患者睡眠質(zhì)量較差，臨床潰瘍性結(jié)腸炎患者中，多伴有精神緊張，患病前長期壓力的刺激及患病后的情志失調(diào)，夜寐均較差，故常佐以甘麥大棗湯（淮小麥、甘草、大棗）以養(yǎng)心安神，和中緩急，調(diào)和陰陽?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示甘麥大棗湯具有鎮(zhèn)靜、催眠等作用。三診中加淡附片、訶子肉、蜀羊泉，取訶子肉酸澀之品以收斂固澀之功效，加入淡附片溫陽益腎。四診中患者癥狀基本已緩解，續(xù)服以鞏固藥效，忌生冷、辛辣、刺激食物。