《傷寒論》心悸證治淺析

錢 旻

（南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇 常州 213000）

心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主的一類病癥，常因情志、勞累等因素誘發[1]，其病名首見于《傷寒論》。《傷寒論》中涉及心悸條文達10余條，其中部分有論無方，部分有證有方，部分雖然沒有明確關于“悸”的癥狀，但是根據其論述可知當屬“心悸”范疇。《傷寒論》開創了心悸證治的先河，通過研讀相關文獻，并結合自身多年的臨床經驗，筆者現對《傷寒論》中心悸證治經驗進行簡析。

1 心陽不足，心失所養

《傷寒論》第64條云“發汗過多……心下悸，欲得按，桂枝甘草湯主之”[2]。 此條以“心下悸，欲得按”為主證，發汗原為祛除表邪，然貴在適度。若患者外感表邪后發汗不得法，多可發為本證。究其病因，一者汗出量多，傷及津液，津血同源，血液虧虛則無以養心而心悸；二者服藥后，汗出以上半身居多，人體上半部分水分丟失明顯，導致上下津液分布不均，氣上沖逆，故見胸悶喜按。心陽虧虛，心失所養，故見心悸。桂枝甘草湯辛甘化陽，溫補心陽，用于此證尤宜。該方君以桂枝，主要用于氣機上逆，亦可治療心悸，臣以甘草和中緩急。張仲景原方選用桂枝四兩，甘草二兩，頓服[3]。按當前的計量換算，桂枝大致為一兩二，甘草六錢。由于此證患者多見氣沖上逆，氣機上沖又會誘導水往上逆，故佐以茯苓、大棗以利水，并予黨參養陰顧護津液，炙黃芪益氣健脾止汗，諸藥同用，溫陽定悸，效果明顯。仲景言“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。本條病機當屬誤用火療而引起變證，加之誤用下法，病情愈重，心陽受損而見心悸。本證與桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證均用于誤治亡陽后出現的煩躁驚悸等癥[4]。兩者同桂枝甘草湯證相比，病情較重，多兼見心神浮越、煩躁之象，故加龍骨牡蠣養心安神。就兩者相比，筆者認為：前方多適用于表證不著，煩躁不安癥狀突出的患者；后者在桂枝湯的基礎上去芍藥加龍骨、牡蠣重鎮安神，由于“亡陽”之證易生痰濁，故加蜀漆去飲，生姜解表，多適用于表證明顯，痰飲擾心，氣機上逆而胸滿者，臨床多見驚狂、臥起不安等癥，心陽虛損較前者愈重，因此病情當屬三者最重。更有甚者，當如《傷寒論》第65條云“發汗后……欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。“奔豚”當屬《金匱要略》中的病名，“氣從少腹上沖胸咽，發作欲死”[5]。其病機為下焦停飲，小便不利，膀胱蓄水，治療上非利小便才能解表，若誤用汗法，則多傷及心陰，陽氣虧虛，下焦水氣乘虛上逆，奔豚欲作而未作，發為“臍下悸”，治療當以溫通心陽、化氣利水為主。此方用桂枝甘草降其氣沖，另加茯苓、大棗利水，佐以甘草培土制水，溫陽祛飲，安神定悸。筆者在臨證過程中，若見小便不利、臍下悸之證，多選用本方，療效甚佳。而對于真正的奔豚之證，臍下悸或者腹部攣痛者，亦可選用本方，其中大棗既可用于腹痛，亦可用于攣痛。

2 氣血虧虛，無以養心

心主血、主脈，對于氣血不足，心神失養的心悸，若非誤治，病情較輕，多選用小建中湯。此證病機主要為正氣虧虛，邪擾心神，故見心中煩亂。正所謂“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”[6]。由于“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”[7]。因此對于氣血兩虛、陰陽虧虛患者，病情較前深重，多選用炙甘草湯，治以滋陰潛陽，安神定悸為主。此方在桂枝湯的基礎上去芍藥，另加阿膠、麥冬、麻仁、地黃等滋陰藥而成，佐以人參益氣健脾，以防滋膩礙胃。張仲景原重用生地黃一斤，又恐其寒涼太過，故以清酒同煮以欲變其為溫性者，溫補腎陽，使腎中真陽上升以溫心火。在臨證過程中，筆者多采用熟地黃，其性性溫，滋陰補血，可有效避免生地黃的寒涼之性，對于氣血不足、陰陽兩虛的患者，隨證加減，每獲良效。

3 水飲內停，水氣凌心

夫人一身制水者脾，主水者腎也。腎為胃關，聚水而從其類，若腎陽不足，水即欲行以無主制，故水氣凌心而見心悸。根據病位不同，《傷寒論》中對于水飲內停的心悸共分3類，但均體現了“病痰飲者，當以溫藥和之”[8]的原則。仲景言“傷寒厥而心下悸……當服茯苓甘草湯……水漬入胃，必作利也”[9]。此方病位在胃，胃陽不足無以化飲，水飲停滯胃脘發為本病，故以茯苓甘草湯溫胃化飲；對于脾胃陽虛，或脾失健運，水飲內生，或水飲失于脾土制約，水飲上行者，多用苓桂術甘湯治之，所謂“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸……身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。此方藥雖四味，然溫而不熱，和而不峻，當屬痰飲之和劑[10]。

更有甚者，脾病及腎，腎陽虧虛，無以溫化水飲，飲邪內生，泛溢肢體，水氣凌心，而發為心悸，并可見肢腫，此時應以真武湯溫陽利水。如原文82條“太陽病發汗……心下悸……振振欲擗地者，真武湯主之”。方中附子辛溫，溫補陽氣，使水有所主；白術溫燥，健脾祛濕，使水有所制；生姜辛溫，走而不守，溫肺散水；茯苓利水滲濕，健脾益氣。之于芍藥一味，《神農本草經》[11]曾經記載“芍藥氣味苦平，主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便，益氣”。因此，芍藥入血分而利水。所謂“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[12]。芍藥走三焦，通利水道，并能緩和生姜、附子的辛溫燥熱之性，調和陰陽氣血。諸藥配伍，療效尤佳。

4 少陽樞機不利

《內經》云少陽為樞，主膽及三焦，十二經之流行，均取道于少陽。其中，膽與肝互為表里，主疏泄，而三焦為水液生成輸布、升降出入的通道，兩者功能失司，則水飲內停，水氣逆于心下膈膜之間而見心下悸。對于此種病證，筆者認為當以和解法治之，樞機和利，則諸癥自消。誠如《傷寒論》第96條云“傷寒五六日，中風，往來寒熱……或心下悸，小便不利……小柴胡湯主之”。無論是太陽傷寒，亦或是太陽中風，在病程發展的第5、6日，病邪多由表傳入半表半里，而見寒熱往來。柴胡性味苦平，微寒。《神農本草經》形容柴胡主治心腹腸胃間結氣、積聚，可用于胸脅苦滿之癥，而黃芩除煩，二者配伍解熱祛煩。半夏、生姜為小半夏湯，逐飲止嘔，嘔吐多因胃氣上逆，而此證以胃虛為主，故佐以人參、甘草、大棗補益胃氣[13]。徐靈胎曾說“小柴胡湯妙就妙在人參”。這與少陽病半表半里的病理性質相關。太陽病多由表祛邪，而少陽病多里虛而無法抗邪，因此需佐以人參等補益中氣，不僅可以扶助正氣，而且可以使得柴胡、黃芩等攻邪之品更好的發揮作用[14]。

若患者兼見小便不利，筆者臨證多選用柴胡桂枝干姜湯，如《傷寒論》第147條“傷寒五六日……胸脅滿，微結，小便不利……但頭汗出，往來寒熱，心煩……者柴胡桂枝干姜湯主之”。此方在小柴胡湯證的基礎上發展而來，亦可用于臨床的無名低熱。由于小便不利或因津液耗傷過多，或因氣機上逆，故該方以桂枝配伍甘草治療氣機上沖，并予瓜蔞根、牡蠣滋陰解渴，其中，瓜蔞潤下，配以牡蠣咸寒，亦可通調大便，對于暢達氣機、治療氣機上逆亦有重要作用。

5 少陰陽郁，氣失宣通

《傷寒論》318條云“少陰病，四逆……或悸，或小便不利……或泄利下重者，四逆散主之”[15]。仲景雖然將其歸于少陰病范疇，但是其沒有全身虛寒的癥狀，因此，該病證當屬少陽病。究其病因，或由于少陰陽氣被郁，不能透達于四肢，而見四逆，或由于胸脅苦滿，心下閉塞，阻礙人體氣血，而見四逆癥狀。

四逆散以柴胡為主，祛熱而不治寒，因此其所治腹痛下利當屬熱利，此外，四逆散亦可用于心下悸、小便不利等癥。由于臨床上四逆癥狀很少見，因此筆者認為臨證選用四逆散當以辨證論治為主。對于少陰陽郁而見心悸者，可治予四逆散，正如李忠梓所言“此證雖云四逆，必不甚冷……乃陰中涵陽之證……故四逆散用柴胡、枳實一升一降，意在通調氣機，氣機順暢則四逆自愈”[16]。結合筆者的臨床經驗，大柴胡湯證亦可見心下急、郁郁微煩，四逆散與之相比，不嘔，故無半夏、生姜，不可下，故無大黃，因此，對于大柴胡湯證不嘔且不可下者，可選用四逆散。此外，枳實破氣消積化痰，對于氣機上逆于肺而見“咳嗽”者，亦有療效。

6 驗案舉隅

患某，女性，65歲，2016年11月28日初診。患者2年前因胸悶心慌于常州二院就診，查動態心電圖示：房早、多源性室早。近半月感冒后出現心慌、胸悶不適，偶胸痛，乏力，頭昏，動則汗出，畏寒，雙下肢水腫，小便量少，大便調，舌淡紅苔薄白膩脈細。查體：BP 150/90 mmHg，心率 104次/min，律絕對不齊，可及早搏。輔檢：暫無。西醫診斷：心律失常，房早，室早。中醫診斷：心悸，水飲凌心證。治法：溫陽化氣利水。予真武湯方加減：茯苓20 g，炒白芍15 g，生姜 10 g，炒白術10 g，制附子10 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，日2劑。后患者胸悶心悸減輕，雙下肢水腫好轉明顯，仍覺乏力汗出，故原方加炙黃芪10 g，桂枝10 g，煅龍牡各30 g。10 d后復診，患者癥狀好轉明顯。隨訪半年，患者病情控制平穩。

按：本患者年老體弱，每每易感外邪，傷氣耗血，損傷陽氣，陽虛無以溫化水寒之氣，導致水飲內停，發為此病。由于患者陽虛，故見乏力、汗出、畏寒等癥；飲邪泛溢肢體，故見雙下肢水腫、尿少；水氣凌心，故見胸悶心悸。結合患者的舌苔脈象，本病當屬中醫學“心悸”范疇，證屬“水飲凌心”，故筆者選用“真武湯”加減，方中附子溫補腎陽以復其主水之功，白術健脾燥濕，生姜宣肺以散水氣，茯苓淡滲利濕，芍藥走三焦活血利水、調和陰陽。全方溫陽化氣行水，對于改善患者心悸、胸悶癥狀效果尤佳。二診時，患者仍覺乏力汗出，此為氣虛自汗之象，故以炙黃芪益氣健脾，桂枝溫陽，煅龍牡斂汗，辨證施治，療效明顯。

7 結 語

《傷寒論》對于心悸的論述理法方藥較為完備，用藥靈活，對于“心動悸、脈結代”確定了基本的病機治法。既可見一方多用，亦有專方專用，驗之臨床，每多良效。筆者認為張仲景在心悸證治方面由表及里、由淺入深，處方用藥精簡獨到，對于現代臨床亦有很大的指導意義，值得進一步深入探討和發展。