中西醫結合急救醫學臨床思維模式探討*

范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫科學院，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

中西醫結合急救醫學發端于上世紀50年代，經過幾十年的發展與進步，逐步構建了自身的理論體系，中西醫結合急救醫學是中西醫結合專業重要的臨床課程，是中西醫結合醫學發展與創新的重要體現和標志，是醫院醫療水平的重要體現，在醫院發展過程中扮演者重要的角色。急診科患者具有不確定因素多、病情輕重不一、發病急驟、變化迅速、干預前置等特點，這就要求急診醫師具備與之相適應的中西醫結合急救醫學臨床思維模式。

1 中西醫結合急救醫學臨床思維的內涵

1.1 中西醫結合急救醫學臨床思維的概念 思維是人腦通過其他媒介作用及已有的知識和經驗認識客觀事物的過程，對人們的言行起決定性作用。臨床思維是通過對疾病現象的調查研究、分析綜合、判斷推理途徑，認識疾病、判斷鑒別，做出正確診療決策，判斷疾病預后的認知過程[1]。中西醫結合急救醫學臨床思維是綜合運用中、西醫學理論與方法，在中、西醫學互相交叉、綜合運用中產生的新思維，探討并解決人類健康、疾病及生命問題，對疾病的病因、病機、診斷、鑒別、治療、預后等疾病整體性與階段性做出科學認知的過程[2]。

1.2 中西醫結合急救醫學臨床思維的基本要求 1）理論的融合性。中西醫結合急救醫學臨床思維的形成必須建立在擁有自身完備理論的基礎上，通過對中、西醫學理論的結合、融合發展，形成新的理論體系。理論的融合性，以中、西醫臨床為基礎，實驗為依據，理論為標志。首先，在臨床實踐中對中、西醫臨床診治疾病的相似點、共同點、優勢、劣勢進行綜合分析，形成初步的認識。其次，通過科學實驗設計，對中、西醫融合的初步認識進行反復驗證，得出科學結論。最后，將初步認識、科學結論進行反復斟酌，推敲，升華，形成具有自身特色的理論，實現中、西醫理論的融合。2）診斷的客觀性。在臨床思維過程中，診斷是非常重要的環節，診斷正確則治療有據可依，治療得法。在臨床診斷過程中，必須遵循客觀性，應借助現代科學技術提供的實驗設備、先進的檢測技術與方法、執行相應的檢測標準進行客觀診斷，切忌主觀臆斷。3）辨證的規范性。辨證作為臨床思維的重要組成部分，其辨證過程要有客觀的辨證依據和科學的理論支撐，按照統一的辨證標準與療效評價標準進行分析，采取定性、定位、定量相結合的辨別方式進行科學表達，最終辨別相應的證候，指導臨床實踐。4）治療的優化性。提高臨床療效，改善患者生活質量是中西醫結合臨床的根本目標。在治療手段、方法的選擇過程中，要按照肯定的療效、最小的副作用、最簡便的治療方法、最少的醫療費用、最佳的生存質量等以患者為中心的最佳組合方式進行臨床治療。

1.3 中西醫結合急救醫學臨床思維的一般原則 1）救人保命。臨床急救以保全生命作為救治患者的第一目標。在急診工作中患者最突出的表現是急性癥狀，且病情復雜多變，往往一時難以明確臨床診斷，此時應把重點放在搶救生命、穩定病情[3]。只有保全生命，才能贏得確定診斷及針對病因治療的時機，不能讓“黃金時間”浪費在繁雜的檢查和診斷過程中，要在醫療制度與搶救流程上遵循“救人保命”的一般原則。2）重病優先。同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，迅速惡化性疾病和短暫穩定性疾病，器質性疾病和功能性疾病的共同表現，因此在癥狀鑒別診斷中必須依次從高危急癥到低危急癥加以鑒別。如急診胸痛患者，首先考慮急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、主動脈夾層等，再考慮心包炎、肺炎、胸腔積液、食管疾病等。

1.4 中西醫結合急救醫學臨床思維的特點 隨著現代醫學專業越分越細，過細的分科削弱了多系統疾病或病變之間的聯系，造成思維方式的局限性，各專科處理急危重癥影響了醫療質量的保障。中西醫結合急救醫學臨床思維與其他臨床醫學思維具有明顯的區別，其有機融合了中醫、西醫急救臨床思維，其臨床思維更具整體性、綜合性和科學性，更能反映疾病的本質[4]。1）整體觀念，辨證論治。急危重癥患者大多為多個器官功能相繼發生病理改變，超出了單一組織器官對機體的影響，而表現為新的、復雜的疾病狀況，這就需要具備整體觀念，綜合分析各器官之間的相關性，而不是從單個器官、組織細胞、基因等層次去認識疾病。同一癥狀、體征或疾病可以是不同證候的具體表現，應根據病因、病機、病位等因素確定相應的證候，進而根據具體的證候確定治法，擬定方藥，提高治療的針對性。2）標本緩急，側重功能。臨床急診患者較多，病情輕重不一，重病患者病情嚴重，疾病易于惡化或導致患者死亡，在搶救患者過程中應將機體整體功能分為若干功能組成部分，并將各種功能按其生理儲備進行區分，作為急危重癥臨床評分的基礎，優先診治重病患者，挽救生命，保全生理功能[5]。如對于急性心肌梗死12 h內應緊急采取介入或溶栓治療，保護心臟功能。3）靈活思考，逆向思維。臨床其他專科醫師遇到患者首先考慮疾病部位、性質和嚴重程度，遵循先診后治的邏輯順序。急診醫師多采取逆向思維，首先是救人保命，然后考慮病因與診斷。面對急癥患者，考慮的順序是：有生命危險嗎？導致的可能原因有哪些？原發病的性質和部位是什么？注重對急癥的判斷和緊急處理，并非要立即確診為某種疾病，因為在疾病的急危重癥階段有其獨特的規律和特點，臨床急癥往往并不表現為原發病的特征。4）重視體征，合理檢查。對于急診患者，要積極重視患者的生命體征，合理安排檢查項目和檢查順序。生命體征能夠直觀的反應病情嚴重程度，對臨床治療效果及預后有重要參考價值。合理的檢查項目可以有效縮短患者檢查所需時間，為臨床搶救提供時間保證，同時可減輕患者經濟負擔。安排檢查順序時要基于患者最可能的診斷是什么，最需確診或排除診斷的檢查是什么，否則可能危及生命。如能確診則立即進入搶救程序，如不能確診，但能夠排除危及生命的疾病診斷，則為后續檢查及治療提供可靠時間。5）時間緊迫，關注生命。急危重病具有進展快，缺乏代償，預后差等特點，因此，抓住“黃金時間”實施目標治療，阻止病情惡化，挽救生命，比延誤時間后進行的積極治療代價更低，效果更好。如急性心肌梗死介入治療黃金時間為發病6 h內，最長不超過12 h，若錯過介入治療時間，只能采取溶栓治療，但效果較介入治療欠佳。

2 中西醫結合急救醫學臨床思維的模式

中西醫結合急救醫學臨床思維突出表現為以西醫疾病的分類進行辨病和以中醫理論體系進行辨證相結合的思維模式，即“病證結合”思維模式，包括診斷、治療、預后3個方面[6]。辨病是對疾病病理變化全過程的認識，辨證是對疾病階段性病情狀態的整體認識。在中西醫結合臨床實踐過程中，既要充分運用現代醫學科學技術，從局部微觀表現入手，正確診斷疾病與病理分型，又要積極發揮中醫辨證論治優勢，從整體方面認識疾病，合理分析病因病機，做到準確辨證，充分發揮中西醫的優勢，更加全面地認識疾病，豐富臨床治療手段與病后調護措施，提高臨床療效[7-8]。

2.1 病證結合診斷思維 1）按西醫疾病分類進行辨病。（1）合理辨病及辨病思維。綜合分析，初步診斷。對患者進行問診時要專注，在有限的時間內要緊密圍繞患者感覺最痛苦的癥狀和時間進行問診，以獲取最有價值的臨床信息。密切觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、意識等反應疾病發展動態的根本特征，通過其變化，結合病理生理知識，預測疾病的發展趨勢及需要進行的干預措施[9]。血常規、尿常規、血生化及血氣分析等檢查結果能夠反應機體內環境的變化，通過對危急值的判斷來評價機體代償、失代償及生理儲備能力。正確利用輔助檢查，如肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的金標準。臨床中將體格檢查、實驗室檢查及各種輔助檢查或特殊檢查進行綜合，分析患者疾病與哪些疾病的癥狀、體征、病情相同或相近，并將可能性較大的疾病羅列出來形成假設，此為初步診斷（即初步辨病）。驗證或修正疾病診斷。正確的初步診斷還需要醫生在實踐中細致、客觀地觀察疾病的變化，必要時再次合理地選擇各種檢查加以確定或排除；對某些疾病還可采用治療終點和觀察評價指標，選擇明確、針對性強的療法進行診斷性治療。此外，急性疾病的表現常常是動態性的，有時在某一時段做出診斷時，疾病就發生了變化，需要根據疾病的動態變化再做出相關的診斷，最后確定、補充或修正診斷。（2）辨病思維基本原則。早期診斷原則：早診斷、早預防、早治療，才能及時防止疾病的發展和惡化，取得較好的臨床療效。全面診斷原則：臨床中要求診斷全面完整，重點突出，條理清晰，要包括致病原因的病因診斷，疾病部位、性質、細微結構變化的病理解剖診斷、疾病引起功能變化的病理生理診斷、疾病分期診斷、疾病分型診斷等多個方面。個體化診斷原則：疾病的表現、癥狀的有無以及輕重緩急，除了受病因、病理、生理、生化等生物學因素影響外，必須結合患者的性別、年齡、生活環境、心理狀態等因素綜合考慮。高效診斷原則：必須在錯綜復雜的病情中，抓住疾病的主要矛盾，明確疾病的突出問題，為及時有效的治療奠定基礎，以減輕患者痛苦。（3）辨病思維的特殊情況。對于急性中毒患者，因為大多屬于自殺行為，有故意隱瞞病史的傾向，有時較為隱匿，加之親屬不在場，證據不足或欠缺，對于此類患者要寧可信其有，不可信其無，否則可能延誤時機，造成搶救不及時的后果。對于多發傷患者，首先要評估生命體征，遵循ATLS原則，反復評估，動態觀察，避免漏診和誤診。對于高齡患者，常伴有多種慢性疾病，即使此次就診疾病暫時沒有危及生命的情況，但可能因為簡單的細菌性肺炎引發重癥肺炎、呼吸衰竭等危及生命的疾病，對此應認真向家屬交待清楚。對涉及多學科的復雜病例，應積極開展會診，確保不漏診、不誤診，做到合理診斷。2）按中醫理論體系進行辨證。（1）合理辨證及辨證思維。四診合參，初步辨證。證候診斷主要依賴于患者望、聞、問、切四診資料，同時結合輔助檢查相關結果，將收集的臨床資料結合地域、季節、氣候等特點，進行綜合分析，做出全面統一的機理解釋[10]。對于臨床相似、相近或伴有兼夾證者，尤其要仔細辨別各證候的特異性。臨床醫師根據收集的資料、綜合分析的結果，采取規范性術語高度概括該疾病階段的病理變化，形成初步的證候診斷。驗證或修正證候診斷。證候診斷是否正確需要在臨床實踐中進行檢驗。通過證候診斷確定治法，擬定方藥，判斷預后。若證候診斷正確，則有利于形成正確治法，擬定合理方藥，預后較好；若證候診斷失誤，則形成錯誤治法與方藥，預后不良。因此，在實踐過程中需要對證候診斷進行驗證或修正，以更好的服務臨床。（2）辨證思維基本原則。綜合辨證原則：臨床應根據患者的具體病情，靈活選用八綱、臟腑、六經、衛氣營血及三焦辨證等方法，充分利用臨床四診資料綜合辨證，提高辨證準確率[11]。個體化辨證原則：臨床疾病復雜多變，不同的患者具有不同的表現形式，因此要采用“三因制宜”法進行靈活辨證。單證診斷原則：臨床辨證過程中應力求用單一證候來概括疾病的階段性病理變化，這有利于突出疾病重點和治療的針對性，若不能采用單一證候來概括階段性病理變化，也應做出相應的復合證或兼夾證的診斷。動態辨證原則：證是對疾病處于某一階段的整體病理功能狀態或病理本質的概括，會隨著疾病的變化而變化，因此對證的診斷要隨著病情發展相應變化。微觀辨證原則：臨床中可以借助現代儀器檢查和實驗室檢查等手段，獲取傳統四診方式無法獲得的疾病信息，并運用中西醫理論對其進行證候診斷[12]。微觀辨證尤其適宜于有明確疾病診斷，但無明顯臨床癥狀與體征的疾病。3）西醫辨病與中醫辨證結合診斷。中、西醫臨床研究的對象都是患病的人，西醫的“病”與中醫的“證”是對相同客體從不同層次、不同角度進行認識的結果，所以“病”與“證”之間必然存在普遍的相關性[13]。 （1）“病”與“證”直接相關。中醫某一證候可涉及西醫的多種疾病，西醫某種疾病可涉及中醫的多個證候，這也正是中醫“異病同治”“同病異治”的理論依據。以病統證：西醫某種疾病可涉及中醫的若干個證型，在明確西醫疾病診斷的基礎上，對患者的疾病做出中醫證候診斷。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證等。以證統病：中醫某個證候可涉及西醫的多種疾病，在明確中醫證候診斷的基礎上，對患者疾病做出診斷，但在目前臨床診療規范中尚未采用。如血瘀證腦梗死、血瘀證肝硬化、血瘀證肺栓塞等。（2）“病”與“證”間接相關。臨床中存在部分西醫難以確診且無藥可用的疾病，如低熱、腹瀉、心悸、盜汗、自汗等，但中醫能夠依據四診資料做出相應證候診斷，如氣虛證、脾虛證、陰虛證。此外，臨床中部分西醫確診的疾病，但無明顯臨床癥狀和體征，傳統中醫辨證方法無證可辨，如隱匿性腎炎、早期糖尿病、腫瘤早期階段等，此時需采用微觀辨證原則，借助現代檢查結果，進行中醫辨證，確定證候診斷。

2.2 病證結合治療思維 病證結合治療思維就是在西醫辨病和中醫辨證結合的前提下，選擇最適合患者的治療方法和手段，達到最佳臨床療效的思維過程[14]。辨病施治是著眼于疾病病理變化規律的治療，彌補了單純辨證施治的不足，部分疾病的潛伏期、初期或無癥狀期可無任何不適，此時辨證施治因無癥可辨，施治亦難，但通過理化檢查對疾病進行定性與定位診斷，可進行辨病治療，同時根據理化檢查進行微觀辨證，為辨證施治提供治療思路。1）有“病”有“證”。應充分考慮中西醫各自治療優勢，然后決定采用西醫、中醫或病證結合進行治療。如果西醫有特效治療藥物應首選西醫治療，以快速改善臨床癥狀，穩定生命體征。如果中醫有顯著性優勢的可采用中醫辨證治療。如果西醫、中醫對此均有較好的療效，則考慮病證結合治療，以提高臨床療效。2）有“病”無“證”。應首先考慮西醫的“辨病治療”，臨床多數慢性疾病，如糖尿病早期、腸道息肉、癌前病變等，中醫傳統辨證雖無證可辨，但也可審“因（西醫病因）”論治，結合微觀辨證進行治療。如慢性胃炎患者可結合胃鏡下黏膜表現進行微觀辨證，將辨病用藥與辨證用藥相結合。3）無“病”有“證”。應主要考慮西醫的臨床早期、疾病早期、高危人群范疇，突出表現為亞健康狀態，如頭暈、失眠、心悸、氣短、腹脹等。亞健康狀態西醫“無病可辨”，缺乏相應的治療手段，但中醫可辨證論治，糾正機體的不適，使之恢復健康狀態。但對于臨床有“證”者，不能輕易診斷無“病”，在辨證論治的同時要按西醫診斷思維與原則，進行有針對性的排查，以避免因漏診耽誤治療。

2.3 病證結合預后思維 1）預后評估。臨床醫師根據自己的專業知識，對疾病做出診斷、提出治療意見后，需要根據疾病轉歸預后規律，結合患者身體狀況、治療依從性，對患者的病情發展和預后作出評估，將評估結果的可能性及時與家屬溝通，使其知情并積極配合治療。此外，部分疾病達到西醫痊愈診斷標準出院后，可能遺留各種癥狀性不適，如頭暈、心悸、失眠、多夢等，對此應著重從中醫證候角度去闡釋，出院后可到門診進行中醫治療。2）預后調護。臨床醫師根據疾病與證候的特異性，給予患者相應的預后調護建議。如急性冠脈綜合征患者，西醫調護注重規律服用抗血小板聚集藥物、控制好血壓，調節血脂，普及冠心病有關知識，鼓勵適當的運動鍛煉等。中醫總體調護：調攝精神，避免情緒波動；注意生活起居，寒溫適宜；注意飲食調節，清淡飲食，食勿過飽；堅持勞逸結合，避免過度勞累。針對具體證候調護，如寒凝心脈證，注意御寒保暖，可適當食用溫陽益氣食療方，或服用藥性和緩之中成藥進行調理。

3 建立中西醫結合急救醫學臨床思維模式的策略

3.1 加強中西醫學基礎理論及相關知識的學習，提升自身理論水平 提高病證結合臨床思維能力，首先要具有堅實的中西醫理論基礎。現代醫學基礎理論及臨床各科是建立西醫臨床工作的基礎。中醫學理論體系是在長期實踐過程中逐漸形成的，此外傳統中醫在精通醫理的同時，對天文、氣象、歷法等知識均有涉獵，使其具有豐富的思辨性，有利于臨床思維的培養[15]。隨著醫學的進步，醫學與其他學科之間的聯系日益緊密，這就要求臨床醫師加強中西醫基礎理論及相關學科的學習，同時善于將中西醫理論知識進行聯系，為培養病證結合臨床思維奠定理論基礎[16]。

3.2 堅持中西醫結合臨床實踐，培養辨病與辨證思維沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產生，更談不上病證結合臨床思維的培養[17]。臨床實踐是醫學理論與患者之間的橋梁，通過臨床實踐不斷增強對疾病的感性與理性認識，豐富自己的思維形式，可以更好的掌握疾病理論知識。辨病與辨證思維不是一蹴而就的，是在臨床實踐過程中“學習、實踐、再學習、再實踐”的螺旋式上升過程中逐漸形成與發展的。因此，建立病證結合臨床思維模式必須踏實的扎根于臨床實踐。

4 建立中西醫結合急救醫學臨床思維模式的意義

4.1 符合科學技術發展規律 各學科的相互交叉、相互滲透交融，是當今科學發展的總趨勢和總規律。中西醫病證結合是對中、西醫學的交叉、融合、創新，符合科學發展總趨勢與總規律。中西醫學各自的形成背景，使二者在疾病認識及防病治病方面各有優勢與不足，需要綜合發揮二者優勢，取長補短。中西醫病證結合臨床思維模式的宗旨是吸收中西醫學各自的優勢與特長，在臨床中能夠取長補短，相互結合，解決臨床實際問題。

4.2 有助于提高臨床療效 西醫重視局部微觀辨病，中醫重視整體宏觀辨證。對于急危重癥患者，要綜合運用中西醫結合手段，積極干預疾病，提高臨床療效，改善患者預后。運用中醫理論知識結合現代醫學輔助檢查，分析西醫疾病的病理改變，然后根據患者的四診資料進行辨病辨證，實施臨床治療。

5 結 語

綜上所述，中西醫結合急救思維模式充分吸收了西醫辨病與中醫辨證的優勢，在診斷、治療、預后等方面均能發揮積極作用，通過理論學習與臨床實踐能夠建立中西醫結合急救思維模式，提高臨床療效，促進學科發展。