布魯菌感染性心內膜炎1例

胡亞南， 羅亞文

布魯菌病屬人畜共患傳染病，不同種類的布魯菌致病力也不同，目前，我國以羊種最為多見，其病情較重，并發癥較多[1]。近年來由于畜牧業的發展，遵義地區由羊種布魯菌感染的非疫區轉為疫區，由于對該病認識不足，常導致誤診，尤其是對有并發癥的患者。布魯菌感染引起的心內膜炎較少，但死亡率高，預后不佳[2-3]，我院經血培養及心臟彩超確診布魯菌感染心內膜炎1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，49歲。因“間歇發熱伴咳嗽、咯痰2個月”，于2017年3月31日入我院呼吸內科，2個月前因受涼后出現間歇發熱，最高體溫38.2 ℃，伴陣發性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，伴全身乏力、多汗、頭痛。查體無陽性體征。實驗室檢查，血常規白細胞總數（WBC）4.07×109/L，中性粒細胞占0.76，血小板總數（PLT）80×109/ L，余無異常；血沉（ESR）24 mm/L；血生化：天冬氨酸氨基轉移酶（AST）56 U/L，丙氨酰基轉移酶（GGT）84 U/L，白蛋白（ALB）33.7 g/L；抗核抗體譜：抗RO-52抗體+，抗核抗體（ANA）（1∶100）弱陽性（核顆粒型）。尿常規：尿潛血++，尿蛋白+，尿紅細胞 8/μL，尿白細胞12/ μL，血培養：人葡萄球菌人亞種（對萬古霉素、慶大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、替加環素、利福平敏感）。胸部CT：右肺中葉少許肺纖維化；縱隔淋巴結增大；心臟稍增大，二尖瓣區小片高密度影。心臟彩超：心臟瓣膜病變，二尖瓣中重度狹窄并輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低，收縮功能測值在正常范圍。主要診斷為：肺部感染？治療上主要予以頭孢米諾鈉抗感染，患者仍間歇發熱，最高體溫達39 ℃，結合目前結果，考慮革蘭陽性菌感染性心內膜炎可能性大，但心臟彩超未見瓣膜贅生物，本擬進一步檢查及治療，但患者拒絕并簽字出院。出院后就診于其他醫院予以相關治療后上述癥狀有所改善（具體治療不詳）。出院后追訪血培養報告為“羊布魯菌”，就診于我院感染科門診，予以口服“多西環素、利福平”抗感染治療，后再次出現發熱，最高體溫達38.6 ℃，伴上腹部脹痛及納差，偶有惡心、反酸，于2017年4月27日入我院感染科，詳細詢問病史，訴3個月前發熱伴有關節酸痛，以踝關節為主，且有長期羊接觸史。查體無陽性體征。血常規：WBC 5.41×109/L，中性粒細胞占0.70，血紅蛋白（Hb）113g/L，PLT 69×109/ L。尿常規：紅細胞 86/μL，上腹部CT：脾臟病變考慮脾梗死。主要考慮診斷：布魯菌病。予以多西環素0.1 g口服2次/d、利福平 0.45 g口服1次/d、左氧氟沙星 0.3 g靜脈滴注2次/d抗感染及對癥支持治療，經治療后無發熱，病情好轉，于5月5日出院，院外繼續服用多西環素和利福平6周，停藥后2 d再次出現發熱，最高體溫40.0 ℃，再次于我院感染科住院，查體：體溫 37.9 ℃，血壓 90/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心尖區聞及收縮期噴射樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音，肺、腹查體無特殊。查血常規：WBC 7.71×109/ L，中性粒細胞占0.85，Hb 111 g/L，PLT 77×109/ L；C反應蛋白（CRP）43.90 mg/L，白細胞介素（IL）-6 8.97 pg/mL，降鈣素原（PCT）0.39 ng/mL。考慮布魯菌病復發，再予以多西環素0.1 g口服2次/d、利福平675 mg/ d口服治療，患者仍反復發熱，伴全身多關節疼痛，血培養提示羊布魯菌生長（培養至第5天），胸部CT示雙肺炎癥并部分纖維化灶，縱隔及雙肺門淋巴結增多、增大，心臟增大，二尖瓣區鈣化灶，雙肺胸膜增厚，雙側腋窩淋巴結顯示增多。考慮重癥肺炎，加用頭孢噻肟鈉抗感染，心臟彩超示心臟瓣膜損害病變，二尖瓣中度狹窄并中度返流伴贅生物，三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓。心電圖示正常心電圖。主要診斷：①亞急性感染性心內膜炎；②風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄并關閉不全，全心衰，心功能Ⅲ級；③肺部感染；④布魯菌病。轉入心內科，繼續予以上述藥物抗感染治療，同時對癥治療，病情有一定好轉，本擬進一步治療，但患者經濟困難簽字出院。出院后1個月復查心臟彩超提示：心臟瓣膜損害病變，二尖瓣前瓣穿孔，部分脫垂并重度返流，前瓣贅生物；二尖瓣中度狹窄；三尖瓣輕度返流；輕度肺動脈高壓。電話追蹤患者建議治療，但患者繼續服用多西環素和利福平5個月停藥，至今未再發熱及不適，拒絕隨診。

2 討論

布魯菌病常見臨床表現有發熱、全身乏力、多汗、關節疼痛、肝腫大、脾腫大，其中以發熱最為常見，其典型的熱型為波狀熱，但較少見，由于臨床表現缺乏特異性，故確診主要是根據試管凝集試驗（tube agglutination test，SAT）陽性（其SAT陽性可高達98.8%）及血培養，但因培養技術、方法、帶菌量不同，報道顯示培養陽性率為15%～70%[4]，而行SAT及血培養的依據是具有流行病學資料。

患者第1次住院過程中，以發熱伴咳嗽為主要表現，疑診為肺部感染，但胸部CT提示的纖維化灶及抗感染療效欠佳使肺部感染診斷證據不足，而血培養提示人葡萄球菌人亞種生長及心臟基礎病，常規抗感染效果欠佳，故疑診為革蘭陽性球菌感染的心內膜炎，此次的誤診體會：由于患者未表現典型的波狀熱，尤其是臨床醫師忽視了對長期接觸羊的流行病學史的詢問，且布魯菌生長緩慢，在常規培養基中無法生長及臨床常見的操作不當致血標本污染有關，由于缺乏流行病學資料，故未行SAT檢測。

患者第2次入院結合外院提示血布魯菌陽性、其長期的羊接觸史及發熱、盜汗、關節疼痛、頭痛等表現不難診斷布魯菌病，在使用多西環素、利福平、左氧氟沙星聯合用藥后病情好轉后出院。遺憾的是在第2次住院過程中，由于體溫下降，未考慮心臟基礎病及病程已較長，未行是否合并感染性心內膜炎及其他并發癥的檢查。文獻報道布魯菌病的并發癥主要有關節炎、心內膜炎、神經炎、附睪炎等[5-6]，而有心臟基礎疾病的患者，更易患心內膜炎[7]。故按常規療程服藥停藥后很快復發，導致患者第3次入院，且出現心衰并進一步出現了肺部感染。

回顧本例患者，病程長達6個月且治療效果欠佳，追蹤末次心臟彩超示心臟病變呈惡化趨勢，考慮主要與以下方面有關：①目前，以發熱為主要表現的疾病很多，布魯菌病感染在本地區并不太常見，且臨床表現缺乏特異性，尤其對非感染科的醫師，常常忽視流行病學資料的詢問，僅依據血培養診斷，但由于該菌生長緩慢，且培養條件導致部分患者血培養陰性或定植菌污染而出現誤診；②臨床醫師對該病的認識不足，忽略了行SAT特異性檢驗；③由于該病抗菌療程長，易復發，故在規范抗菌診斷后出現再發熱易單純考慮為復發而忽視并發癥存在的可能性，尤其是有心臟基礎病的患者。

對于布魯菌病的治療，無并發癥的布魯菌病首選多西環素（療程45 d）加氨基糖苷類（療程7～10 d）治療，備選推薦多西環素聯合利福平治療，療程45 d，但復發率（15%）高于多西環素聯合氨基糖苷類（6%）[8]。對于布魯菌感染性心內膜炎的治療，是應選擇藥物還是手術治療，目前尚有爭議。對于藥物治療，其方案與無并發癥的布魯菌治療方案相同[8]。但有研究者主張使用藥物聯合瓣膜置換術治療[9-11]。本例患者從診斷為布魯菌病后第1次抗感染使用多西環素及利福平抗感染共7周左右，停藥后迅速復發，并再次使用多西環素聯合利福平治療，動態觀察心臟彩超，發現心臟結構呈進行性惡化趨勢，主要與未考慮到布魯菌感染性心內膜炎，抗菌藥物療程不足及未聯合瓣膜置換術治療有關。由于該患者經濟原因未行瓣膜置換術治療，予延長抗菌療程達5個月，隨訪患者未再出現發熱，亦有文獻 報道單純藥物可治愈布魯菌感染性心內膜炎[12-13]，對本地區經濟困難不能行瓣膜置換術治療的患者延長療程可能是可以考慮的治療方案。

綜上所述，由于本地區布魯菌感染已呈小流行趨勢，對反復發熱、多汗、關節疼痛等患者，需警惕布魯菌感染可能，應追問牛羊等接觸史，除血培養應重視特異度及靈敏度均較高的SAT試驗以提高布魯菌病的診斷率，避免誤診，對病程較長、常規療程欠佳及合并基礎病的患者應警惕合并并發癥可能。