乳腺癌術后持續性疼痛及其康復治療進展①

邵芃，賈杰

1.福建中醫藥大學，福建福州市350000；2.復旦大學附屬華山醫院康復科，上海市200040

手術是乳腺癌主要治療方法之一，乳腺癌術后持續性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是乳腺癌術后常見癥狀。現代醫學的發展提高了乳腺癌患者生存率，延長了患者生存時間。隨著生存率的提高和生存時間的延長，PPBCS給患者生活帶來的負面影響也日益突出。長時間疼痛不僅為患者帶來生理不適和功能障礙，還帶來心理負擔，如不及時治療將嚴重影響患者術后恢復和生活質量。

康復醫學是一門新興醫學學科，康復治療手段在疼痛治療中運用較少。本文對PPBCS的研究進展及康復治療應用現狀進行綜述。

1 PPBCS的影響因素及治療

PPBCS是乳腺癌術后出現的慢性疼痛，通常發生在術側胸部、手臂、腋窩等部位，持續3個月或更長時間。國外研究顯示，PPBCS的發生率在25%～60%[1]；國內一項調查顯示，乳腺癌術后3個月和9個月，慢性疼痛發生率分別為61.0%和56.2%[2]。PPBCS通常被認為是一種神經病理性疼痛[3-4]，可隨時間的推移加重或減輕[5]。但也有研究顯示，部分PPBCS患者經評定后排除了神經病理性疼痛[6]。這一現象提示可能有多種機制參與PPBCS的發生和發展。

臨床上，術語PPBCS與乳腺切除術后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)經常互換使用。由于疼痛可繼發于多種乳腺癌手術后，并且可于術后不斷加重，還可由放療、化療等促發，故PPBCS更能準確描述乳腺癌術后出現疼痛的癥狀[7]。

1.1 影響因素

PPBCS的發生與多種因素相關，手術損傷、術前和術后疼痛、年齡、心理社會因素、遺傳因素、神經敏化等均可對PPBCS的發生和發展產生影響。

1.1.1 手術損傷

組織損傷與疼痛密切相關，而手術治療不可避免會導致組織損傷。肋間臂神經(intercostobrachial nerve,ICBN)損傷被認為是導致乳腺癌術后疼痛的原因之一[1,8]，術中保留ICBN可減輕疼痛癥狀[9]；但也有研究者[10]認為，保留ICBN是PPBCS的危險因素。

腋窩淋巴結清掃是PPBCS的重要危險因素，保留ICBN的腋窩淋巴結清掃同樣可增加發生PPBCS的風險[11]；前哨淋巴結活檢后即刻進行清掃與延遲進行清掃，術后疼痛發生率和強度并無顯著差別，即延遲清掃不會增加發生PPBCS的風險[12]。

關于手術方式是否影響PPBCS發病率這一問題，研究人員的觀點并不一致。Andersen等[11]認為保乳手術后發生PPBCS的風險增大，而Wang等[13]則認為PPBCS與乳腺癌手術類型無關。

1.1.2 年齡

不同于其他常見疾病，低齡是PPBCS重要的危險因素。Macdonald等[14]對乳腺癌術后患者進行了長時間隨訪，發現隨著年齡增大，疼痛發生率逐漸降低，30～49歲女性疼痛發生率為91%，50～69歲女性疼痛發生率為55%，而70歲及以上女性僅有29%。Wang等[13]分析發現，年齡每減少10歲，疼痛的發病率會增加約7%。De Oliveira等[15]研究顯示，發生疼痛的患者平均年齡為(53±11)歲，而未發生疼痛的患者平均年齡為(61±12)歲。

但也有研究者認為低齡不會增加疼痛的發病風險。Shahbazi等[16]對122例女性乳腺癌患者進行病例對照研究，最年長組與20～39歲、40～49歲、50～59歲年齡組比較，疼痛發病率下降并不顯著。而行乳房重建術的患者，年長患者慢性術后疼痛的發生率可能更大[17]。

1.1.3 肥胖

PPBCS與肥胖有密切關系。體質量指數(body mass index,BMI)與持續性疼痛的發展呈正相關[18]。高BMI患者發生PPBCS的風險更大，這可能與肥胖增加手術難度和神經損傷風險、過多的脂肪導致手術切口難以愈合、肥胖者代謝紊亂促進疼痛過程等原因有關；不僅如此，疼痛可使患者活動減少，進而造成患者肥胖，疼痛也能導致代謝紊亂，兩者交互作用，形成惡性循環[19-20]。

1.1.4 心理社會因素

相比一般女性，乳腺癌患者出現抑郁的風險更高[21]。抑郁可能加重乳腺癌術后急性疼痛的強度[22]，術后持續性疼痛也往往與患者焦慮、抑郁有關[23-24]。一項研究顯示[25]，PPBCS與創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)有關，PTSD的存在會增加患PPBCS的風險。Baudic等[26]認為，述情障礙與PPBCS相關。述情障礙，即無法識別和表達情緒，可能作為一種為了避免不愉快情緒體驗的防御機制，參與PPBCS的疾病過程，因而可用于預測PPBCS的發生。Mejdahl等[27]建議采用“術前憂慮”作為預測PPBCS的因素。憂慮被認為是包含擔憂、焦慮、抑郁和調節障礙的一種廣泛、連續的情緒集合體，這一概念容易被患者理解，因而可以快速進行評估。

社會經濟地位較低的患者，如受教育程度較低和收入較低的患者，發生PPBCS的可能性較大[28]。

1.1.5 術前和術后疼痛

高強度的急性術后疼痛被一致認為是慢性術后疼痛的預測因素[29]。對于乳腺癌手術，術前疼痛也可能是預測術后發生慢性疼痛的因素。Bruce等[30]在對338例女性乳腺癌患者的前瞻性研究中發現，慢性術前疼痛的婦女報告刺激依賴性運動誘發痛(movement-evoked pain,MEP)的可能性更高。Langford等[31]觀察到，在111例術前乳腺疼痛患者中，96.4%發生持續性術后疼痛；而無術前乳腺疼痛的患者55%發展為持續性疼痛。

1.1.6 遺傳因素

一些研究提示PPBCS與基因改變有關。Stephens等[32-33]對PPBCS疼痛表型和15個細胞因子基因的單核苷酸多態性之間關聯進行了評估，發現白細胞介素1(interleukin 1,IL-1)和IL-10的基因多態性與嚴重的持續性疼痛有關；他們隨后又發現IL-6、CXC趨化因子配體8、腫瘤壞死因子與輕度持續性乳房疼痛的發展和持續有關。Langford等[34]分析10個鉀通道基因與PPBCS之間的關系，發現KCNA1、KCND2、KCNJ3、KCNJ6和KCNK9這5個鉀通道基因的變化與PPBCS輕度疼痛相關，其中KCND2、KCNJ3、KCNJ6和KCNK9又與PPBCS重度疼痛相關。

1.1.7 神經敏化

神經敏化可能是促進PPBCS發生的原因之一。Caromorán等[35]觀察22例接受乳腺手術并完成輔助治療的乳腺癌患者，采用數字分級量表對患者的頸肩部疼痛進行評估，測定其雙側正中神經、尺神經、橈神經的壓力疼痛閾值(pressure pain thresholds,PPTs)，發現乳腺癌術后患者PPTs較健康受試者顯著下降，表現為雙側、廣泛神經過敏現象。van Helmond等[36]也觀察到乳腺癌術后患者痛覺過敏現象，他們嘗試在圍術期使用環氧合酶-2抑制劑減輕手術導致的炎癥反應，以期改善中樞神經敏化并提高痛閾，但沒有獲得到預期效果。推測組織損傷所致炎癥反應在PPBCS的發病中影響可能并不大。

1.2 治療概況

國外對于PPBCS比較關注，術后出現持續疼痛的患者常常會求助于醫生和治療師，就診率較高；但我國對PPBCS的認識較少，治療意識相對淡薄。香港的調查顯示[37]，接受手術的乳腺癌女性患者中，28.5%有術后持續疼痛，50.5%有感覺障礙，4.2%有幻乳痛，但患有術后持續性疼痛的患者口服鎮痛藥的比例只有14%。

1.2.1 藥物防治

藥物是PPBCS主要的預防和治療手段，按給藥方式可分為無創給藥和有創給藥；按藥物使用時間節點可分為預防性用藥和PPBCS發生后用藥。

無創給藥最常見的方式是口服，阿片類藥物和非甾體類抗炎藥是臨床上常用的鎮痛藥物；由于PPBCS與心理因素及神經性疼痛相關，抗抑郁藥物及抗癲癇藥物也常用于治療。

外用藥物的應用也逐漸廣泛。5%利多卡因貼劑可單用或配合其他藥物應用于PPBCS治療[38]；0.075%辣椒堿乳膏能夠緩解PPBCS陣發性疼痛，但對穩定性疼痛效果不明顯，而且辣椒堿本身還會造成皮膚灼痛感[39]。

有創給藥包括注射藥物、各類神經阻滯等，神經阻滯是近年來研究較多的治療方法。星狀神經節阻滯和椎旁神經阻滯可用于治療乳腺癌術后慢性疼痛，優點是快速起效，缺點則是鎮痛作用不夠持久[40-41]。前鋸肌平面阻滯是一種超聲引導下局部麻醉技術，Takimoto等[42]將這一技術運用于一例接受了左側腋窩淋巴結清掃和部分乳房切除術的73歲乳腺癌患者，成功地減輕了患者的持續性疼痛，使其能夠接受物理治療以改善上肢功能。

前述藥物治療通常在PPBCS發生后進行，而預防性用藥是指在圍術期和手術期間使用藥物以預防PPBCS的發生。Morel等[43]將40例乳腺癌患者隨機分成實驗組和對照組，術前2周開始給予美金剛5～20 mg/d和安慰劑，持續4周，采用數字分級量表對患者術后3個月的疼痛強度進行評定，結果顯示實驗組較對照組疼痛強度更低，術后化療導致的疼痛也有所改善。Cho等[44]對年齡20～65歲的175例乳腺癌術后女性進行回顧性研究，發現使用丙泊酚麻醉的患者術后慢性疼痛發生率低于使用七氟醚麻醉的患者；但Lefebvre-Kuntz等[45]的研究并不支持這一結論。

1.2.2 手術治療

治療PPBCS的手術方式有自體脂肪移植術、神經切斷術等，臨床應用較少。

自體脂肪具有生物相容性好、獲取方便、成本低廉等多項優點，是常用的軟組織填充材料[46]。自體脂肪移植采用患者自身脂肪組織填充入疼痛區域以減輕患者疼痛。其機制目前尚不明確，推測可能與填充的脂肪組織能夠減輕神經壓迫、調節炎癥反應并誘導血管生成有關[47-50]。Caviggioli等[48]為113例乳腺癌術后PPBCS和嚴重瘢痕攣縮患者中的72例行自體脂肪移植術，另外41例作為對照組，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者的疼痛，隨訪13個月；此外，他們還記錄了術后服用止痛藥34例患者的用藥量。結果顯示，接受脂肪移植術的患者相較對照組VAS評分明顯降低，隨訪期內34例服用止痛藥的患者中，28例停止鎮痛治療。Juhl等[50]進行隨機對照試驗，表明接受脂肪移植的患者術后疼痛顯著改善，生活質量有較大提高。

Ducic等[51]報道，5例乳腺術后患者切除了手術可能損傷區域的神經和神經末端，并將切除后的神經殘端植入肌肉，術后平均隨訪8.7個月，發現其中4例術后疼痛顯著緩解。雖然還需要更大樣本研究，但為疼痛治療提供可行的替代方案。

2 PPBCS的康復

2.1 物理療法

Cantarero-Villanueva等[52]將66例乳腺癌患者隨機分成水中理療組和對照組，水中理療組執行每周3次、持續8周的水上練習計劃，訓練在32℃暖水池中進行，每次訓練包括熱身訓練10 min、低強度有氧耐力和核心穩定性訓練35 min、伸展和放松15 min，對照組則接受常規乳腺癌護理；采用VAS、PPTs進行評估，結果顯示水中理療組頸部疼痛、肩腋疼痛和C5-6關節壓力疼痛閾值三項指標有顯著改善，活性激痛點明顯下降。

Tunay等[53]對40例年齡＞65歲的女性乳腺癌術后患者實施綜合消腫理療、手法治療和運動療法，采用身體成分、疼痛、肩關節活動度、肌力、上臂體積、功能和生活質量等指標進行評價，干預后，患者VAS減輕至(2.12±1.64)，關節活動度、肌力等均有明顯改善，淋巴水腫體積也在干預期間下降。

足部按摩也可以影響乳腺癌術后患者疼痛和生命體征。Abdelaziz等[54]將60例乳腺癌患者分成實驗組和對照組，對照組僅接受鎮痛治療，實驗組則接受鎮痛治療和足部按摩，使用簡式麥氏疼痛問卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)在治療開始前和按摩結束5 min、30 min、60 min、120 min進行評價，結果顯示兩組患者疼痛水平和血壓均下降，而實驗組下降幅度更大。

2.2 音樂療法

音樂能夠減輕神經源性疼痛[55]。作為一種安全無害的干預措施，音樂療法不僅方便、廉價，還能夠在不增加風險的前提下對患者進行治療。

Li等[56]將120例接受乳腺癌根治術及術后自控鎮痛的女性患者隨機分為干預組和對照組，干預組在常規護理的基礎上接受音樂療法，時間持續至第3次住院化療；對照組只接受常規護理。分別在術后第1天、出院前1天、第2次和第3次住院化療時對患者進行SF-MPQ評分，兩組疼痛評分均隨時間推移呈下降趨勢，干預組評分低于對照組。這為音樂療法在短期和長期內均可緩解乳腺癌術后疼痛提供了證據。

2.3 認知療法

認知療法是20世紀70年代發展起來的一種心理治療技術。它是根據認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者不良認知的一類心理治療方法。

Johannsen等[57]應用基于正念的認知療法治療原發性乳腺癌患者治療后疼痛，使用SF-MPQ-2、麥氏疼痛問卷(評定現有疼痛強度)、數字分級量表進行評定，采用混合線性模型評價治療效果，隨訪6個月，患者疼痛強度顯著下降。

2.4 虛擬現實技術

虛擬現實是一種利用計算機構建出與現實環境十分逼近的虛擬環境，并支持用戶與之直接進行自然交互的技術。它最初起源于美國軍方需求，現已擴展到更多研究和應用領域，康復醫學也是其中之一。

House等[58]報道整合性認知和身體康復的虛擬現實治療在PPBCS中的應用，治療依托于BrightArm Duo訓練設備，可追蹤手臂位置、檢測握力和調整支撐前臂的力量，并提供三維定制一體化康復游戲訓練。6例術后疼痛女性患者接受為期8周的康復訓練，隨著訓練的進行，游戲復雜性、桌面傾斜度和會話長度(20～50 min)逐步增加；數字分級評分顯示，患者治療結束后，疼痛程度平均下降約20%；患者的認知狀況、肩關節活動度、力量和抑郁癥狀也有所改善。

2.5 經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)

TENS已廣泛用于臨床疼痛的治療。多項研究顯示，TENS可以顯著降低疼痛強度和減少患者的鎮痛需求[59]。但TENS在治療PPBCS中的表現并不盡如人意。Robb等[60]通過隨機對照試驗比較TENS、經皮脊髓電鎮痛(transcutaneous spinal electroanalgesia,TSE)和安慰劑的療效，所有這三種干預措施對疼痛和生活質量都呈現有益的影響，但沒有證據表明TENS或TSE比安慰劑更有效；推測這可能是由于治療引起的個人心理因素改善所致。

2.6 中醫康復

中醫傳統康復對疼痛有獨特治療方式，針灸鎮痛就是其中之一。

Bauml等[61]對一例47歲PPBCS女性患者進行針灸治療，患者曾嘗試多種鎮痛藥物均未取得滿意效果，運動療法也由于疼痛不能有效進行。取中府、膻中、乳根、食竇、大包、百會、合谷、三陰交、昆侖穴，得氣后留針20～30 min，每周1次，共8周，數字分級評分顯示，治療前，患者報告平均痛感為5，長時間使用手臂后為10；3次治療后，疼痛得到很大改善；8次治療后，患者自述疼痛消失，僅胸部殘余輕微不適。

3 總結和展望

PPBCS是乳腺癌術后常見并發癥之一，目前已有多種治療方法可供選擇；各種治療方法多以緩解疼痛為主要目標，并取得明顯療效。但手術導致的人體結構破壞不僅會造成疼痛，也會造成功能損害，影響患者生活質量，導致患者精神心理負擔增加，進而加重疼痛，形成惡性循環。圍術期患者的情緒障礙也會增加PPBCS發病風險，影響患者治療和康復。因此，只關注疼痛的緩解是遠遠不夠的，功能的恢復、提高以及患者的心理狀況同樣需要重視。

藥物一直是臨床治療各類疼痛的最主要方式，應用廣泛，藥物治療的副作用也一直困擾著醫生和患者，惡心、嘔吐等胃腸道反應，嗜睡，免疫抑制導致癌癥復發等，都是藥物治療應用中必須面對的問題。康復作為一種新興的疼痛治療方式，沒有藥物的副作用，而且可以充分調動患者參與治療積極性，不僅能夠減輕疼痛，還可以改善患者肢體功能和精神心理癥狀，有著良好的應用和發展前景。然而康復治療研究有許多不足之處，如樣本量小、研究設計不夠嚴謹等，需要后續進一步研究證實。

中醫傳統康復依托中醫獨特的理論體系，在臨床疾病的康復中為許多患者帶來福音。一項Meta分析表明，針灸、推拿、太極、氣功、中醫五行音樂療法等中國傳統康復手段可以減輕癌癥患者的癥狀，并提高他們的生活質量[62]。但對PPBCS的治療，目前檢索到文獻非常少。希望后續有更多的研究人員投入到這一方向。

對患者進行健康教育，普及乳腺癌患者術后常見癥狀，增強其就醫意識，也是臨床一項重要并應長期堅持的工作。臨床工作者對乳腺癌治療后的復發關注更多，而對其他影響患者生活質量的情況，如疼痛、上肢活動受限、淋巴水腫等關注度不夠；患者也有相似觀念，對于術后癥狀抱著“能忍則忍”的態度，很少主動就醫，直到癥狀非常嚴重時才尋求治療，而此時這些癥狀的緩解和控制變得更加困難。康復的早期介入可能是一種較好的解決方法。康復醫學更關注患者功能情況，這有助于較早發現對患者生活質量有影響的癥狀并及時采取措施。

[1]Andersen KG,Kehlet H.Persistent pain after breast cancer treatment:a critical review of risk factors and strategies for prevention[J].JPain,2011,12(7):725-746.

[2]陳平.乳腺癌術后慢性疼痛的相關因素分析[D].杭州:浙江大學,2016.

[3]G?rtner R,Jensen MB,Nielsen J,et al.Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery[J].JAMA,2009,302(18):1985-1992.

[4]Hojan K,Wojtysiak M,Huber J,et al.Clinical and neurophysiological evaluation of persistent sensory disturbances in breast cancer women after mastectomy with or without radiotherapy[J].Eur JOncol Nurs,2016,23:8-14.

[5]Mejdahl MK,Andersen KG,Kroman N,et al.Persistent pain and sensory disturbances after treatment for breast cancer:six year nation widefollow-up study[J].BMJ,2013,346:f1865.

[6]Juhl AA,Christiansen P,Damsgaard TE.Persistent pain after breast cancer treatment:a questionnaire-based study on the prevalence,associated treatment variables,and pain type[J].J Breast Cancer,2016,19(4):447-454.

[7]Starkweather A.Persistent pain after breast cancer surgery:risk factors and strategies to reduce incidence and severity[J].Top Pain Manag,2016,32(1):1-10.

[8]Schreiber KL,Kehlet H,Belfer I,et al.Predicting,preventing and managing persistent pain after breast cancer surgery:the importance of psychosocial factors[J].Pain Manag,2016,4(6):445-459.

[9]Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy dueto breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389-392.

[10]Andersen KG,Duriaud HM,Kehlet H,et al.The relationship between sensory loss and persistent pain 1 year after breast can-cer surgery[J].JPain,2017,18(9):1129-1138.

[11]Andersen KG,Duriaud HM,Jensen HE,et al.Predictive factors for the development of persistent pain after breast cancer surgery[J].Pain,2015,156(12):2413-2422.

[12]Andersen KG,Jensen MB,Tvedskov TF,et al.Persistent pain,sensory disturbances and functional impairment after immediate or delayed axillary lymph node dissection[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(1):31-35.

[13]Wang L,Guyatt GH,Kennedy SA,et al.Predictors of persistent pain after breast cancer surgery:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].CMAJ,2016,188(14):E352-E361.

[14]Macdonald L,Bruce J,Scott NW,et al.Long-term follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome[J].Br JCancer,2005,92(2):225-230.

[15]De Oliveira GSJr,Chang R,Khan SA,et al.Factors associated with the development of chronic pain after surgery for breast cancer:a prospective cohort from a tertiary center in the United States[J].Breast J,2014,20(1):9-14.

[16]Shahbazi R,Akbari ME,Hashemian M,et al.High body mass index and young age are not associated with post-mastectomy pain syndrome in breast cancer survivors:a case-control study[J].Iran JCancer Prev,2015,8(1):29-35.

[17]Roth RS,Qi J,Hamill JB,et al.Is chronic postsurgical pain surgery-induced?A study of persistent postoperative pain following breast reconstruction[J].Breast,2017,37:119-125.

[18]Ding YY,Yao P,Wu L,et al.Body mass index and persistent pain after breast cancer surgery:findings from the women's healthy eating and living study and a meta-analysis[J].Oncotarget,2017,8(26):43332-43343.

[19]van Helmond N,Timmerman H,van Dasselaar NT,et al.High body mass index is a potential risk factor for persistent postoperative pain after breast cancer treatment[J].Pain Physician,2017,20(5):E661-E671.

[20]Meretoja TJ,Leidenius MH,Tasmuth T,et al.Pain at 12 months after surgery for breast cancer[J].JAMA,2014,311:90-92.

[21]Maass SW,Roorda C,Berendsen AJ,et al.The prevalence of long-term symptoms of depression and anxiety after breast cancer treatment:A systematic review[J].Maturitas,2015,82(1):100-108.

[22]Kim YS,Do H,Lee JW,et al.Patient reporting pain intensity immediately after surgery can beassociated with underlying depression in women with breast cancer[J].Psychooncology,2016,25(3):308-315.

[23]Schreiber KL,Martel MO,Shnol H,et al.Persistent pain in postmastectomy patients:comparison of psychophysical,medical,surgical,and psychosocial characteristics between patients with and without pain[J].Pain,2013,154(5):660-668.

[24]Miaskowski C,Cooper B,Paul SM,et al.Identification of patient subgroups and risk factors for persistent breast pain following breast cancer surgery [J].J Pain,2012,13(12):1172-1187.

[25]Alkan A,Guc ZG,Senler FC,et al.Breast cancer survivors suffer from persistent postmastectomy pain syndrome and posttraumatic stress disorder(ORTHUSstudy):a study of the palliative care working committee of the Turkish Oncology Group(TOG)[J].Support Care Cancer,2016,24(9):3747-3755.

[26]Baudic S,Jayr C,Albi-Freldzer A,et al.Impact of alexithymia and emotional repression on postsurgical pain in women with breast cancer:a prospective longitudinal 12 months study[J].JPain,2015,17(1):90-100.

[27]Mejdahl MK,Mertz BG,Bidstrup PE,et al.Preoperative distress predicts persistent pain after breast cancer treatment:a prospective cohort study[J].J Natl Compr Canc Netw,2015,13(8):995-1003.

[28]Johannsen M,Christensen S,Zachariae R,et al.Socio-demographic,treatment-related,and health behavioral predictors of persistent pain 15 months and 7-9 years after surgery:a nationwide prospective study of women treated for primary breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2015,152(3):645-658.

[29]Werner MU,Bischoff JM.Persistent postsurgical pain:evidence from breast cancer surgery,groin hernia repair,and lung cancer surgery[J].Curr Top Behav Neurosci,2014,20:3-29.

[30]Bruce J,Thornton AJ,Scott NW,et al.Chronic preoperative pain and psychological robustness predict acute postoperative pain outcomes after surgery for breast cancer[J].Br JCancer,2012,107(6):937-946.

[31]Langford DJ,Schmidt B,Levine JD,et al.Preoperative breast pain predicts persistent breast pain and disability after breast cancer surgery[J].J Pain Symptom Manage,2015,49(6):981-994.

[32]Stephens K,Cooper BA,West C,et al.Associations between cytokine gene variations and severe persistent breast pain in women following breast cancer surgery[J].J Pain,2014,15(2):169-180.

[33]Stephens KE,Levine JD,Aouizerat BE,et al.Associations between genetic and epigenetic variations in cytokine genes and mild persistent breast pain in women following breast cancer surgery[J].Cytokine,2017,99:203-213.

[34]Langford DJ,Paul SM,West CM,et al.Variations in potassium channel genes are associated with distinct trajectories of persistent breast pain after breast cancer surgery[J].Pain,2015,156(3):371-380.

[35]Caromorán E,Díazrodríguez L,Cantarerovillanueva I,et al.Nerve pressure pain hypersensitivity and upper limb mechano-sensitivity in breast cancer survivors:a case-control study[J].Pain Med,2014,15(10):1715-1723.

[36]van Helmond N,Steegers MA,Filippini-de Moor GP,et al.Hyperalgesia and persistent pain after breast cancer surgery:a prospective randomized controlled trial with perioperative COX-2 inhibition[J].PLoSOne,2016,11(12):e0166601.

[37]Li YY,Kong SK.Persistent pain after breast cancer surgery in a Chinese population[J].Clin JPain,2011,27(6):481-485.

[38]Cruto ME,Baricocchi E,Battistella M,et al.Treatment of persistent postmastectomy pain with 5%lidocaine medicated plaster[J].Minerva Chir,2015,70(2):147-153.

[39]Watson CP,Evans RJ.The postmastectomy pain syndrome and topical capsaicin:a randomized trial[J].Pain,1992,51(3):375-379.

[40]Hoseinzade H,Mahmoodpoor A,Agamohammadi D,et al.Comparing the effect of stellate ganglion block and gabapentin on the post mastectomy pain syndrome[J].Shiraz E Med J,2008,33(1):88-96.

[41]Kirvela O,Antila H.Thoracic paravertebral block in chronic postoperative pain[J].Reg Anesth,1992,17(6):348-350.

[42]Takimoto K,Nishijima K,Ono M.Serratus plane block for persistent pain after partial mastectomy and axillary node dissection[J].Pain Physician,2016,19(3):E481-E486.

[43]Morel V,Joly D,Villatte C,et al.Memantine before mastectomy prevents post-surgery pain:a randomized,blinded clinical trial in surgical patients[J].PLoSOne,2016,11(4):e0152741.

[44]Cho AR,Kwon JY,Kim KH,et al.The effects of anesthetics on chronic pain after breast cancer surgery[J].Anesth Analg,2013,116(3):685-693.

[45]Lefebvre-Kuntz D,DualéC,Albifeldzer A,et al.General anaesthetic agents do not influence persistent pain after breast cancer surgery:A prospective nationwide cohort study[J].Eur JAnaesthesiol,2015,32(10):697-704.

[46]田志強,楊大平.脂肪移植的最新研究進展[J].中國美容醫學雜志,2010,19(2):298-301.

[47]Caviggioli F,Maione L,Klinger F,et al.Autologous fat grafting reduces pain in irradiated breast:a review of our experience[J].Stem Cell Int,2016,2016:1-5.

[48]Caviggioli F,Maione L,Forcellini D,et al.Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(2):349-352.

[49]Maione L,Vinci V,Caviggioli F,et al.Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome following breast conservative surgery and radiotherapy[J].Aesthetic Plast Surgery,2014,38(3):528-532.

[50]Juhl AA,Karlsson P,Damsgaard TE.Fat grafting for alleviating persistent pain after breast cancer treatment:A randomized controlled trial[J].JPlast Reconstr Aesthet Surg,2016,69(9):1192-1202.

[51]Ducic I,Larson EE.Outcomes of surgical treatment for chronic postoperative breast and abdominal pain attributed to the intercostal nerve[J].JAm Coll Surg,2006,203(3):304-310.

[52]Cantarero-Villanueva I,Fernández-Lao C,Fernández-de-Las-Pe?as C,et al.Effectiveness of water physical therapy on pain,pressure pain sensitivity,and myofascial trigger points in breast cancer survivors:a randomized,controlled clinical trial[J].Pain Med,2012,13(11):1509-1519.

[53]Tunay VB,Akbayrak T,Kaya S.The effect of multidimensional physiotherapy program on shoulder function,pain,and lymphedema after surgery in elderly breast cancer patients[J].Top Geriatr Rehabil,2012,28(4):281-286.

[54]Abdelaziz SHH,Mohammed HE.Effect of foot massage on postoperative pain and vital signs in breast cancer patient[J].J Nurs Educ Prac,2014,4(8):115-124.

[55]Korhan EA,Uyar M,Eyig?r C,et al.The effects of music therapy on pain in patients with neuropathic pain[J].Pain Manag Nurs,2014,15(1):306-314.

[56]Li XM,Yan H,Zhou KN,et al.Effects of music therapy on pain among female breast cancer patients after radical mastectomy:results from a randomized controlled trial[J].Breast Cancer Res Treat,2011,128(2):411-419.

[57]Johannsen M,O'Connor M,O'Toole MS,et al.Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy on late post-treatment pain in women treated for primary breast cancer:a randomized controlled trial[J].JClin Oncol,2016,34(28):3390-3399.

[58]House G,Burdea G,Grampurohit N,et al.A feasibility study to determine the benefits of upper extremity virtual rehabilitation therapy for coping with chronic pain post-cancer surgery[J].Br JPain,2016,10(4):186-197.

[59]Kerai S,Saxena KN,Taneja B,et al.Role of transcutaneous electrical nervestimulation in post-operativeanalgesia[J].Indian JAnaesth,2014,58(4):388-393.

[60]Robb KA,Newham DJ,Williams JE.Transcutaneous electrical nerve stimulation vs.transcutaneous spinal electroanalgesia for chronic pain associated with breast cancer treatments[J].J Pain Symptom Manage,2007,33(4):410-419.

[61]Bauml J,Basal C,Mao JJ.Treatment of post-mastectomy pain syndrome with acupuncture:a case report[J].Acupuncture Med,2014,32(2):183-185.

[62]Tao WW,Jiang H,Tao XM,et al.Effects of acupuncture,Tuina,Tai Chi,Qigong,and Traditional Chinese Medicinefive element music therapy on symptom management and quality of life for cancer patients:a meta-analysis[J].J Pain Symptom Manage,2016,51(4):728-747.