黃文政教授運用脈證合參法治療慢性腎小球腎炎經驗*

趙　晰，王耀光，李　蔓，黃文政，董少寧

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津　300193；2.天津市北辰區中醫醫院，天津　300143；3.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津　300120）

黃文政教授臨床上非常重視脈學，對于脈診的重視源自于自己對《傷寒論》和《金匱要略》的學習體會。張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》每篇均以“病脈證并治”冠名，僅《傷寒論》涉及脈的條文就達146條之多，且又以“憑脈法”、“辨脈法”開頭，可見張仲景非常重視脈診，脈診于《傷寒論》意義深遠[1]。黃文政教授講究脈證合參，主要體現在以下3個方面。

1　癥辨脈，中西合參

黃文政教授在臨床上，倡導脈證合參，尤其是對于臨床一時無癥可辨的患者，如隱匿性腎炎患者，脈診起到極大甚或關鍵作用。隱匿性腎炎是原發性腎小球疾病中臨床常見的一種類型，由于臨床表現輕微或毫無癥狀而得名[2]。大部分患者無明顯癥狀及體征，僅部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表現以及持續性輕度蛋白尿或復發性或持續性血尿，故又稱無癥狀性蛋白尿和（或）血尿。病理改變為較明顯的系膜細胞增生性、膜增生性、膜性腎炎和局灶硬化腎炎的早期[3]。

隱匿性腎炎患者，尤其是低齡患者，起病較為隱匿，多偶然在體格檢查進行尿常規化驗的時候被發現有少量紅細胞，別無他苦，診治無癥可辨，遷延難愈。隱匿性腎炎患者，其臨床癥狀雖輕微，但是腎臟纖維化依舊惡化進展，如果不給予有效治療，易緩慢發展至腎功能不全，進一步發展成更為嚴重的尿毒癥，因此應予重視治療[4]。所謂“有諸內必形諸外”、“左脈細數，右手脈弦”等,這些獨特之處，正是反映疾病的關鍵所在。黃文政教授臨床治療此類病例總結出其獨特的經驗，在長期的臨證實踐中他發現部分慢性腎炎患者雖無自覺癥狀,但查其脈常為病脈,以脈診病，每獲良效。以慢性腎小球腎炎最常見的弦脈為例，《傷寒論·嘔吐噦下利病脈證篇》里講到：“脈弦者，虛也?！闭龤獠蛔阈皻獾靡詢惹?，致使少陽樞機不利，三焦水道不通，虛實夾雜，發為水腫、血尿。

2　鑒別脈象，詳求病機

黃文政教授認為疾病的病因與病理變化是非常復雜的，因此臨床上所見的病脈往往也很復雜，常兩種或兩種以上的脈象并見，如脈浮數、沉遲、滑數、弦澀等。還有脈證相符與不相符的問題，不相符時，需要決定是舍癥從脈，還是舍脈從癥等。一部分慢性腎炎患者，起病較為隱匿，唯體檢時發現異常，別無他苦，無癥可辨，遷延難愈。黃文政教授提倡脈學鑒別，以便于臨床醫生的掌握。例如弦脈和緊脈的鑒別，弦脈端直以長，落點只有1個，緊脈如繩絞索，落點是2個。上焦溫病，其邪在肺衛者而脈浮數或洪大而數；中焦溫病，其胃熱熾盛則脈多浮洪躁甚，腸道熱結則脈沉數有力或沉實，濕溫病則脈來濡數或濡緩；下焦溫病，其真陰虧損者則脈虛大或結代，虛風內動則脈細而勁或細促或虛數。脈象有28種，且常有兼脈，十分復雜，要全面掌握實非易事。因此古人就說：“脈理精微，非言可盡，心中了了，指下難明。”病癥雖然錯綜復雜，但不外乎陰陽表里、寒熱虛實、半表半里。只要把復雜的現象歸順條理，就能達到觸類旁通之目的。

3　舌脈互參，見微知著

黃文政教授在臨證時，面對癥狀不典型的患者，除重視脈診外，還重視舌診，將其作為脈診的重要補充和佐證。人體諸經絡中，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，故臟腑病變，氣血盈虧，邪正盛衰，都可在舌質和舌苔上反映出來。慢性腎小球腎炎患者中，初起往往舌紅，甚者邊尖赤，主邪熱內蘊，灼傷腎絡，迫血妄行，發為血尿，經驗方腎疏寧中以柴胡、黃芩清三焦之熱即為此義。此類患者脈象若見弦滑，則內熱無疑，且正氣尚不虧，以攻邪之劑投之立竿見影；若六部脈象見沉、弱、細澀等，則應考慮相應臟腑正氣已然不足，給藥時應固護正氣，以平和為要，不可更傷正氣，令病勢纏綿。總之，舌象和脈象作為中醫四診中重要的客觀資料，為臨床審視病機提供了依據，值得詳參。

4　典型病例

4.1病例1患者男性，36歲。2016年10月15日初診。既往體健。主因“鏡下血尿1 a”就診。患者1 a前體檢時發現鏡下血尿，就診當地醫院診斷為“慢性腎小球腎炎”，未行腎穿刺，未給予重視及治療，平素體弱易外感，1個月前因外感出現腰膝酸痛，自行服用感冒藥后外感癥狀消失，但尿常規中尿潛血（＋＋～＋＋＋），現就診于黃文政教授門診查尿常規：潛血（＋＋＋），查腎功能、肝功能、泌尿系彩超均未見異常?；颊攥F腰膝酸痛，少氣乏力，不任勞累，舌紅苔薄白，兩寸脈弱，兩尺脈滑大。中醫診斷：尿血；辨證：氣陰兩虛；治法：益氣養陰，涼血固表止血；方用玉屏風散合六味地黃丸加減。處方：生黃芪15 g，白術 10 g，防風 10 g，柴胡 15 g，山茱萸 15 g，山藥 15g，當歸 10g，何首烏 15g，枸杞子 15g，杜仲 10g，芡實 15 g，砂仁 10 g，仙鶴草 30 g，地錦草 30 g，苧麻根30 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2016年10月22日）：患者復查尿常規：尿潛血（＋），乏力減輕，腰酸癥狀消失，舌紅苔薄白，寸脈弦，尺脈滑。此方加桑寄生10 g，補骨脂10 g，服藥1個月，患者自覺癥狀好轉。舌質紅，苔薄白，寸脈弦，尺脈滑。尿常規顯示潛血（＋），治療有效，又以此方加減服藥2個月后諸癥消失，查尿常規顯示，潛血（-）。后隨訪至今未見復發。

按：本例為慢性腎小球腎炎，病屬“血尿”，證屬氣陰兩虛。黃文政教授在長期的臨證實踐中發現部分患者雖無自覺癥狀，但查其脈象，常為寸脈弱而尺脈滑大，詢其病史，往往有體弱，畏風，易感等表現。臨床常辨為衛表不固，陰虛火旺，其病機為衛表不固，陰虛陽浮，濕熱下盛，絡脈灼熱，治以益氣固表，滋陰清熱，涼血止血。本病患者寸脈弱為氣虛之象，體虛正氣不足，表虛失固，營陰不能守內，津液外泄，則常自汗出；面色白，舌淡苔薄白，脈浮虛；然尺脈滑大說明患者雖外邪已解，但熱邪未清，氣損及陰，陰損及氣，氣虛統攝無權則血不循經溢于脈外；陰虛火旺，迫血妄行，陰絡受損，亦可致血隨尿出。方用玉屏風散健脾益肺、固表之本，方中黃芪配防風，固表而不致留邪，祛邪而不傷正，兩藥相配可清除體內之余邪，增強機體的免疫抑制力；配以六味地黃丸滋補肝脾腎之陰，清除體內之虛熱；同時重用仙鶴草、地錦草等清熱解毒、涼血止血之品，諸藥同用益氣固表、滋陰清熱、涼血止血，臨床取得良好療效。

4.2病例2患者男性，24歲。2016年3月5日初診。主因“尿中泡沫伴乏力3個月”。患者于2015年12月外感風寒后查尿常規：潛血（＋），自服消炎藥未效，繼就診于當地醫院查尿常規：潛血（＋＋），尿蛋白（＋），診為慢性腎小球腎炎，予以中西藥對癥治療，未見明顯緩解。后規律復診于當地醫院，查尿常規：潛血（＋＋＋），尿蛋白（＋＋），泌尿系彩超未見異常，生化等檢查均在正常范圍，未行腎穿刺診斷。患者現除乏力、口干、偶有失眠外無明顯癥狀，舌質紅苔薄中微黃，寸口略沉，關尺中取弦而無力。中醫診斷：尿濁。辨證：傷寒少陽證。治以：和解少陽，益氣養陰。方用：小柴胡湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，太子參 15 g，炙甘草 10 g，半夏 15 g，生姜 10 g，大棗5枚，麥門冬15 g，石韋30 g，丹參30 g，益母草30 g，萆薢 30 g，茯苓 30 g，澤瀉 15 g，鹿銜草 30 g，白茅根30 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2016年3月12日）：患者自覺癥狀好轉。舌質淡，苔薄白，脈弦細。尿常規：潛血（＋），尿蛋白（＋-），治療有效，原方去蒲公英、白茅根加茜草10 g，杜仲10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（2016年3月19日）：又以此方加減服藥半年后患者諸癥消失，查尿常規顯示，潛血（-），尿蛋白（-）。后隨訪至今未見復發。

按：患者尿中泡沫，未訴明顯癥狀，根據脈象的提示，黃文政教授認為患者原為風寒外感，其脈當浮，可見如今病已不在膚表，若病位在里，其脈當沉，如今中取見弦，可知病在半表半里，脈現弱象，氣血虧虛亦可斷定，如此大體可定患者病在少陽，得少陽病之人，少陽氣血虛而郁滯，郁熱上攻，可見口苦、咽干、目眩之癥；少陽氣血不足，不能濡養腦竅，上氣不足，可見頭痛眩暈之癥，此屬不榮，少陽郁熱擾心，可見心煩失眠多夢；少陽氣血不足，可見乏力問診患者，一一得之。故本例證屬少陽病小柴胡湯證。治法:和解少陽，益氣養陰。以柴胡、黃芩疏利少陽樞轉氣機，啟動腎氣是為君；太子參、山茱萸、麥門冬養陰補腎是為臣；同時佐以鹿銜草、萆薢、白茅根等活血化瘀通絡、清熱解毒利濕的藥物；諸藥合用以達到整體調節、標本兼顧的治療目的。

脈診在中國有著數千年的悠久歷史，是中國古代醫家長期醫療實踐的經驗總結，是中醫學最具特色的一項診斷方法，歷代醫家都十分重視并推崇脈診，因為它是中醫整體觀念，辨證論治基本精神的體現和利用，亦是中醫理論體系中不可或缺的組成部分。中國傳統醫學認為，人體外在所表現出的種種征象與內部疾病的本質之間存在著必然的聯系，脈診是中醫診斷的精華之一，是收集患者疾病信息的主要手段，也是辨證論治和確定理法方藥的重要依據[5]。黃教授精研經典，廣獵各家，兼收并蓄，取長補短，為臨床辨證所用。筆者在整理黃教授病案時發現，黃教授臨證時，尤其是對于無癥狀的慢性腎炎患者，擅用脈診，注重脈癥合參，如：小兒腎炎無癥狀血尿，僅見兩寸脈弱，兩尺脈大，黃教授辨以衛表不固，腎陰不足，命火妄動，用玉屏風散合知柏地黃丸合小柴胡湯，三方合用，稍加涼血止血之小薊、薺菜花，療效顯著，上述舉例，可證黃教授對于脈診的掌握，對脈學研究之深厚，黃教授在臨床上以脈辨治，辨證精準，療效突出，療效確切。