淺析《傷寒論》少陰病吳茱萸湯證*

周　博，顏　紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津　300193）

《傷寒論》第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”[1]本條敘述清晰，語氣貫通，仔細(xì)分析其內(nèi)容卻覺得難以理解。其首冠以“少陰病”又加“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”，病情之危重似乎四逆之類也難以挽回，而張仲景卻書：“吳茱萸湯主之。”令人不解。

1　諸家爭鳴

首注《傷寒論》的成無己注解本條時(shí)說：“吐利，手足厥冷，則陰寒氣甚；煩躁欲死者，陽氣內(nèi)爭。與吳茱萸湯助陽散寒。”[2]他回避了少陰病這一基本前提，以方測證，提出“助陽散寒”這一觀點(diǎn)，表明成無己認(rèn)為本條所述病情并不嚴(yán)重。沈明宗曰：“此少陰并挾厥陰而乘胃也……故用吳茱萸湯專驅(qū)肝腎之寒而下逆氣。”[3]王子接曰：“吳茱萸湯，厥陰陽明藥也。厥陰為兩陰交盡，而一陽生氣實(shí)寓于中，故仲景治厥陰以護(hù)生氣為重。”[4]《醫(yī)宗金鑒》記載：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰厥陰多合病，證同情異而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利；少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆；少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁。此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱；少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽，故主以四逆之姜附，逐陰以回陽也；厥陰之病多陰盛郁陽，故主以吳茱萸之辛烈，迅散以通陽也。”[5]吳謙等集各家之長提出本證并非少陰病，而是厥陰病，至少是少陰厥陰合病，吳茱萸是厥陰藥。

諸家所論，不盡相同，但都采用了以方測證的方法從君藥吳茱萸的藥效入手來揭示本條病機(jī)。但吳茱萸是厥陰藥卻是宋以后本草學(xué)的新進(jìn)展。《神農(nóng)本草經(jīng)》論吳茱萸時(shí)只是記載：“溫中下氣止痛。”所以吳茱萸是厥陰藥這一觀點(diǎn)是脫離張仲景用藥的時(shí)代背景的。

有些注家將本條與第296條相比，認(rèn)為兩條相差無幾而結(jié)果迥異，難以理解。第296條講：“少陰病，吐利，躁煩，四逆者死。”張路玉曰：“此條與吳茱萸湯一條不殊，何彼可治，而此條不可治耶？”舒弛遠(yuǎn)亦曰：“案此條與前吳茱萸湯無異，彼證未言死，此證明言死，此證胡為不主吳茱萸湯而斷之曰死？是何理也？”

細(xì)勘兩條發(fā)現(xiàn)“有異”者有兩處：“四逆”與“手足逆冷”有異，“躁煩”與“煩躁欲死”有異。張仲景講“手足逆冷”，“手足”兩字仔細(xì)體會(huì)，可知冷僅局限于手掌，腳掌，不能過腕過踝，更不能達(dá)到“四逆”的過肘過膝。成注本《傷寒論》“手足逆冷”四字為“手足厥冷”，兩相對照其意更明。第309條講“煩躁欲死”，描寫病人呼號不絕，煩悶輾轉(zhuǎn)，痛不欲生之狀。潛心思索，若是將死之人，陰陽之氣已絕于內(nèi)，何來如許力氣掙扎。李東垣有云：“病氣潮作之時(shí)，病氣增加者，是邪氣勝也。”而第296條只言“躁煩”，可見病人欲動(dòng)不能，神昏不安之狀，李東垣先生亦有云：“如病氣潮作之時(shí)，精神困弱，語言無氣，及懶言者，是真氣不足也。”

從上可知，兩條似同實(shí)異，病機(jī)不同則治法預(yù)后大異。

2　少陰病病機(jī)

張仲景曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”《傷寒論·辨脈法第一》記載：“脈瞥瞥如羹上肥者，陽氣微也。脈縈縈如蜘蛛絲者，陽氣衰也。”《瀕湖脈學(xué)·七言舉要》記載：“微為陽弱細(xì)陰弱。”柯琴曰：“但欲寐是陰虛。”[6]由此可見，少陰病提綱證揭示的是陰陽俱虛之證。而張仲景猶恐后人不明，在《傷寒論》中復(fù)申其說：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水故令色白。”論中“虛故引水自救”，“小便白者以下焦虛有寒”這兩句揭示了少陰病陰陽俱虛之狀。而且張仲景在少陰病中既用四逆、白通諸方回陽救逆，又用黃連阿膠、大承氣等湯泄熱存陰，則少陰病中存在陰陽兩個(gè)方面的不足更加明了。

由此可見，少陰病病機(jī)是陰陽俱虛，元?dú)馓撊酰以谠獨(dú)獠蛔愕幕A(chǔ)上存在著陰與陽的不平衡。

3　少陰病用吳茱萸湯的機(jī)制

《素問·刺節(jié)真邪論》記載：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也。”李東垣曰：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖病７俏笟獠荒茏讨Ｎ笟庹撸葰庖玻瑺I氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也。”[7]胃氣一虛則出現(xiàn)一系列病理變化，正如李東垣所言：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪ⅰＲ粍賱t―負(fù)。脾氣虛則下流于腎陰火得以乘其土位。”這段話指出兩點(diǎn)：1）脾胃氣虛則下焦之火上沖，代君行令而為陰火。2）脾胃氣虛則濕土之氣下流乘腎。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中亦有論述曰：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱。”這里李東垣明確指出了濕土之氣下流乘腎的癥狀。再看第309條諸癥則群疑煥然冰釋，手足厥冷是脾胃氣虛之癥，煩躁欲死是陰火上沖之象，中樞不運(yùn)則氣亂于中吐利齊作。

腎為水火之宅，元陰元陽共居之處。脾胃氣衰，腎中元?dú)馍療o源故虛，而濕土之氣又復(fù)下流，乘于腎位，兩陰相疊，閉塞其下，腎中之火上沖于心，則陰火大盛。此時(shí)陰寒濕氣盛于下，虛火沖逆于上，元陰元陽有相離之勢而腎中元?dú)庥杏咧疇睿@一點(diǎn)深合少陰病的病機(jī)。但細(xì)分可知，少陰之病是繼發(fā)病，為標(biāo)；脾胃陽氣虛弱才是原發(fā)病，為本。或素體脾胃虛弱或失治誤治使脾胃受損，土氣下流克伐腎水而形成少陰病。此時(shí)徒用姜、附補(bǔ)腎陽好象隔了一層，張仲景深明病源，以吳茱萸辛苦溫之藥為君，溫脾胃之陽氣使胃中清陽得立。中氣一立則濕土之氣自升，而腎臟不受土害，又吳茱萸能引虛火歸元，深合《神農(nóng)本草經(jīng)》所言吳茱萸“溫中下氣”之旨。其用意李東垣所言甚詳：“若陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上沖者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣。”其余姜、棗、參之屬皆為奠安中宮，補(bǔ)益中氣而設(shè)，故為臣使。本條病在少陰而治以太陰之藥，深合見病知源，審時(shí)度勢之妙。

李東垣此論不為傷寒而設(shè)，而議論之中與張仲景之意若合符節(jié)。“助陽”兩字可謂經(jīng)典。成無己也說吳茱萸湯“助陽”，但他只是以方測證，得出這樣的結(jié)論。李東垣卻從病理生理方面闡明機(jī)制。兩位前賢，殊途同歸，其實(shí)是異曲同工。

綜前所述，第309條在少陰病前提下用吳茱萸湯是由于少陰病本身的特點(diǎn)以及臟腑間相互聯(lián)系的結(jié)果。張仲景在處理這一問題時(shí)牢牢把握原則，從整體出發(fā)，用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)來看待病情得出了這個(gè)結(jié)論。