助產士門診對低危初產婦分娩意向改變影響的質性研究＊

沈彩琴 朱佳蕾 趙杏珍

（上海市嘉定區婦幼保健院，上海 201821）

自然分娩對于低危孕婦來說是最安全自然的首選分娩方式。WHO相關研究中顯示中國剖宮產率高達42.6%，無醫療指征的剖宮產率占世界第一高達11.7%[1]。醫療技術的成熟尤其是孕產婦及其家屬對于剖宮產利弊認識的不足是造成中國剖宮產率畸高的首要原因[2]。相關研究顯示孕婦產前分娩意向對實際分娩方式的影響是極為明顯[3]。近幾年助產士咨詢門診成為我國新型助產士實踐模式的重要組成部分。助產士與孕婦以伙伴形式進行個性化的指導及深度訪談交流，全面客觀掌握低危初產婦的分娩意向及選擇，分析影響其意向及選擇的因素，更好地改變其分娩方式的決定。目前低危孕產婦對于分娩意向選擇的正性體驗描述及研究極少，且多集中在量性研究角度，本文采用質性研究的方法探索和描述助產士門診對于無剖宮產指征的低危孕產婦分娩意向的真實感想與體驗，并尋找相應對策，為助產士門診的咨詢開展及降低社會因素的剖宮產率提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用立意采樣法，選取2016年3月至2016年7月間強烈意愿在我院分娩的孕晚期初產婦 16 例，年齡 25～29 歲，平均（27±0.6）歲，孕齡38～39 周，平均（38±7）周，本科及以上學歷 6 例，大專6例，高中4例。職業涉及公司職員、會計、工程師、教師及自由職業。納入標準：無溝通障礙，自愿參加本研究，初產婦，單胎，常規產檢，孕婦接受助產士門診咨詢3次及以上，首次助產士門診分娩意向選擇為剖宮產；排除標準：合并嚴重妊娠期疾病，不愿在我院分娩。樣本量以受訪者的訪談資料信息重復出現，資料分析時不再有新的主題呈現（資料飽和）為標準[4]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用質性研究現象學方法為指導，主要研究工具為半結構式深度訪談提綱收集資料，通過對資料的整理分析構建理論。訪談提綱中主要問題包括：①能否談談您對助產士門診的體驗？②能否談談來參加助產士門診的原因？③談一下對于兩種分娩方式的了解及看法？④能否談談您對初次分娩意向（剖宮產）的選擇以及原因？⑤通過助產士門診的咨詢你收獲了什么?⑥通過助產門診咨詢你對分娩方式及決策有何改變，你的家屬有何改變。在正式訪談中，研究者對于訪談提綱及受試者的實際情況對提問的方式及順序做靈活的調整，對于有價值的回答繼續追問。

1.2.2 研究中的倫理及其注意事項 訪談場所為單獨助產士門診診室，環境安靜溫馨，具有私密性。受試者具有完全選擇權，自愿選擇參加與否，并簽署知情同意書，說明現場錄音的必要性。研究過程中允許受試者中途退出，該受試者提供的資料不會用于研究，訪談中不出現研究者主觀意愿的評判及意見。對于受試者提供的信息進行嚴格保密，記錄時使用代碼來表示受試者。

1.2.3 資料整理與分析 將受訪者依次編號1～16，對獲得的錄音資料使用Colaizzi七步方法進行整理并分析，并反復閱讀找出關聯主題。

2 結果

經資料分析，提煉出四個主題：分娩意向的改變；對于自然分娩疼痛的客觀認知及心理建設；產時應對能力的提升；助產士門診評價。

2.1 分娩意向的改變

2.1.1 助產士門診首次分娩意向為剖宮產的孕婦分娩方式決策的原因分析 很多孕婦對于剖宮產及自然分娩認知存在著很大的誤區，社會媒體的宣傳及孕婦身邊的朋友的感受都在間接的為孕產婦們暗示著剖宮產的迅速、便捷、省力。這些首次參加助產士門診的低危孕產婦對于分娩方式的認識往往存在偏差。“電視劇里演順產生孩子媽媽都是慘不忍睹的狀態，還有很多自然分娩大出血的。”（編號1）。“我朋友疼了幾十個小時才開了3公分，最后還是去開刀的，半個小時寶寶就出來了，還不如直接去開刀呢”（編號5）。“我婆婆說開刀的小孩聰明，自己生寶寶腦袋會被擠變形變笨的”（編號8）。“自己生太疼了，而且我覺得我寶寶大，我會疼死的”（編號16）。

2.1.2 孕婦對于兩種分娩方式客觀認知的提高 助產士的專業指導及實際真實的舉例解決很多孕婦的困惑及對于分娩方式錯誤的認識，這是她們改變分娩意向的重要基礎。“后來助產士告訴我原來順產相比剖宮產的產后出血的概率只有低，剖宮產的風險要大很多，不是所有人生孩子都是像電視里一樣的”（編號1）。“順轉剖原來概率是很低的哦，助產士告訴我絕大多數孕媽媽都是可以自然分娩的，好像自然分娩的過程也不是很恐怖，我應該也可以的”（編號6）。“剖宮產好像對于大人恢復起來很慢，寶寶好像協調性什么的會比較差，想想還是自己生吧”（編號8）。“原來現在還有分娩鎮痛，之前都不知道，那自然分娩也就不會特別痛哦，那我還是試著自己生吧”（編號 11）。

2.1.3 激發家屬支持系統，穩固分娩意向的改變 對于分娩方式的確定，通常并不是由孕婦個人所決定的，孕婦家屬對于分娩方式的認知及對產婦思想的影響也是巨大的。“我把在助產士門診上學到的知識告訴我老公，他覺得我應該要鼓起勇氣和信心，一定要堅持自己生。”（編號4）。“現在我婆婆在家里沒事就陪我出去散步，做瑜伽球，就是上次我聽完助產士門診之后回去告訴她自然分娩其實可以做很多準備，而且沒有想象中的那么難。”（編號9）“本來想聽了助產士的建議試試看自己順產，結果回去和家里人一說，全家都支持我一定要順產，現在我們全家人統一目標了”（編號6）。

2.2 關注自然分娩的心理建設及客觀的疼痛認知

2.2.1 與助產士的多次零距離接觸，由護患關系轉變為伙伴關系 陌生的人際關系帶給人們緊張、焦慮、抗拒，而分娩過程是將自己的隱私暴露于眾的尷尬，孕婦與助產士近距離無縫隙的接觸，帶給她們前所未有的安全感。“要是我生寶寶的時候能碰到你就好了，我肯定會放心好多的”（編號9）。“原來助產士就是幫我們接生的啊，來了助產士門診后我認識了好幾個助產士，感覺的你們都好親切，一點都不嚴肅”（編號 2）。

2.2.2 通過參加多次助產士門診，增加對于分娩疼痛的認知及分娩前的心理建設 根據受訪者資料顯示，幾乎所有孕婦對于分娩疼痛的認知片面主觀，通過助產士的經驗介紹，增加了她們對于疼痛的認知及分娩的勇氣。“之前我聽我朋友說開宮口的痛比幾十根肋骨斷掉還要痛，但是助產士告訴我其實每個人的痛閾是不同的，而且這個分娩的疼痛都是可以忍受的”（編號8）。“我之前超級怕痛的，簡直不能想象自己生該怎么辦，后來助產士告訴我現在有很多減輕疼痛的方法，我現在放心多了”（編號13）。“我參加了第三次助產士門診了，每次的助產士都不一樣，已經認識三位了，比起其他沒有來過助產士門診的孕婦，對于我來說我肯定有一定的優勢的，現在我有認識的助產士的好像進產房也沒那么恐怖了”（編號4）。

2.3 產時應對能力的提升 “之前都是想著剖宮產的，都沒有準備，來了助產士門診后，助產士把自己生要準備的東西啊，產房現在提供了哪些人性化的服務都告訴我了，讓我心里也有個底了回去可以好好準備一下”（編號8）。“我看了上次助產士介紹給我看的順產分娩的視頻，很神奇，原來順產寶寶也在做很多事情，而且和我講了三個產程應該注意些什么，我應該做些什么，對我幫助很大”（編號9）。“我看了產房的環境照片，助產士還教我了拉瑪澤呼吸法，自由體位分娩的姿勢和用力的方法，還有分娩的時候怎么和助產士配合，我覺得現在對于順產我現在很有信心”（編號 11）。

2.4 對于助產士門診，絕大多數孕婦給予了肯定及很高的評價，也提出了建議 “最重要的我覺得還是改變了我們對于生孩子的一些誤解，要是這次能夠聽助產士的話順產成功，我的要好好感謝她們了”（編號9）。“我覺得助產士門診的開設很有意義，拉近了我們孕婦和醫護的關系，醫生看門診很忙，很多東西都沒時間和我們說，助產士門診一對一的溝通交流方式很好，而且我們就像聊天一樣”（編號4）。“助產士門診28周之后就能來看了，一直可以到分娩前都可以，一方面助產士會根據孕周給我們講解每個孕期需要注意的內容，我們也可以根據自己的實際情況問一些針對性的內容”（編號10）。“能和家屬一起進來聽就最好了，現在我只能把學習到的知識轉述給我老公啊，婆婆啊，很多東西我還講不全”（編號15）。

3 討論

3.1 助產士門診對于初產婦改變分娩意向，降低剖宮產率起到正面積極的作用 本研究顯示，幾乎所有低危初產婦初次分娩意向選擇剖宮產的原因都與對于兩種分娩方式的認知不足，以及初產婦對于自然分娩的過度緊張及焦慮有關。有文獻表明，分娩方式與分娩意向顯著相關，產婦在分娩前對于分娩的認知，以及身邊親屬及朋友的建議促使了孕婦分娩意向的決定，而產婦的分娩意向很大程度上決定了分娩結局[5]。而醫護人員針對不同特征的孕婦積極采取多種溝通途徑，加強分娩方式相關知識的宣教，有助于孕婦選擇合理的分娩方式，降低社會因素剖宮產[6]。由此可見改變孕婦的分娩意向對于降低中國居高不下的剖宮產率來說是積極可行的措施，本研究顯示，基于助產士門診，助產士首先通過與孕婦建立良好的伙伴關系，從而由淺入深，改變孕婦對于分娩過程中錯誤的認知，給予她們正確的指導，間接改變其家屬系統對于分娩方式的認知，并給予孕婦可行的，有效的促進自然分娩的方法及產時應對技能，有效改變了首次分娩意向為剖宮產孕婦的分娩方式的選擇。Sandall等[7]研究發現在熟悉的助產士指導下，產婦更能順利自然分娩，助產士門診能給予初產婦一對一的指導，產前的助產士專科服務能有助于初產婦選擇自然分娩。助產士門診能夠使孕婦對孕期及分娩的認知加強，改變其對分娩方式的選擇，從而降低剖宮產率[8]。讓孕婦將被動的剖宮產分娩方式轉化為主動參與的自然分娩方式。

3.2 助產士門診有助于初次分娩意向為剖宮產改變為順產的低危初產婦建立正確的分娩疼痛認知及心理建設 本研究顯示，初次意向為剖宮產的低危孕婦存在對于自然分娩過程的焦慮緊張，害怕自然分娩的疼痛，也會對醫護人員的服務態度產生質疑。而通過多次助產士門診咨詢，讓孕婦提前與助產士進行溝通與了解，給予孕婦持續的心理、情感、生理的支持。顧春怡等[9]認為，助產士小班制教育能夠與孕婦建立互動的信任關系，幫助孕婦堅定自然分娩的信念，逐步消除對陰道分娩的恐懼和顧慮，為分娩提供了充分、良好的心理準備。Shield等[10]的研究結果也表明，孕婦在與助產護士的關系、信息接受程度、分娩方式的決策選擇及社會支持方面，參加助產士門診的孕婦表現結果更為滿意。本研究中孕婦表示助產士能夠使他們對分娩的疼痛有一個客觀的認識，并掌握相關減輕疼痛的方法，在分娩前能夠對疼痛做好應對的機制有效的心理建設。產婦產前對于分娩相關認知的不足焦慮恐懼等情緒都會導致臨產后痛閾下降[11]。孕婦在產前對分娩有良好認知、情緒控制能力及充分的心理準備者，其重度產時疼痛發生率顯著降低[12]。助產士主導的分娩疼痛管理能降低孕婦無指征剖官產率[13，14]。相關Meta分析同時顯示，助產士門診的設置，可為初產婦提供有效全面的咨詢信息與健康教育，改善孕婦的分娩方式，降低剖宮產率，與上述觀點一致[15]。助產士門診讓經驗豐富的助產士對孕婦進行個體化的分娩疼痛教育和自然分娩應對指導，幫助其正確認識分娩疼痛，消除其對分娩疼痛的顧慮和恐懼，堅定自然分娩信念，進一步穩固自然分娩的心理建設。

3.3 助產士門診有助于幫助改變分娩意向的初產婦提高產時應對能力 由于多數改變分娩意向的初產婦在妊娠之初對于自然分娩相關知識極少關注，孕晚期由于分娩意向的改變，對于自然分娩產時應對技巧的需求是極高的。她們在分娩期重點關注，如何配合助產士，如何更好的用力和屏氣，如何減少會陰側切或者撕裂的程度，分娩過程中會發生哪些事情等。而通過有豐富經驗的助產士進行一對一個性化的講解示范及視頻介紹等，使孕婦提前深入的了解自然分娩過程，提高應對能力。Spinelli等[16]認為，參與孕期干預的孕產婦能夠將課程中所學的技巧運用于產時，從而對分娩的經歷更加滿意。相關文獻顯示，對孕婦產前的教育能夠提高自然分娩效能，同時能夠有效提高孕婦的產時應對能力[17]。孕產婦的焦慮情緒與產時自我控制能力呈負相關，而產時有效的自我控制有助于增強對分娩體驗的滿意感[18]。

3.4 助產士門診多元化、長跨度、一對一的宣教形式給予孕婦正性體驗 本研究顯示，孕婦認為助產士門診能夠在妊娠晚期時刻給予她們門診咨詢的機會，咨詢時間跨度大，同時視屏、圖片現場技巧宣教及指導等方法多樣性，“one-to-one”的形式做到很好的隱私性及個性化的指導。同時與助產士多次溝通交談拉近了孕婦與助產士的關系，由傳統的護患關系漸漸轉變為以“自然分娩為目標”的伙伴關系。同時由于醫生門診量很大，接近飽和，沒有多余的時間向孕婦進行相關自然分娩知識的宣教，Sutcliffe等[19]的一項系統評價顯示較醫生主導的服務模式相比，連續性助產士服務模式能改善低危孕婦的妊娠結局、簡化醫療程序、降低醫療成本、提高孕婦滿意度。有數據顯示[20]，80.21%的孕婦希望能夠在門診獲取孕期、分娩及產后的指導，助產士門診的開設能夠發揮其優勢，很好的滿足廣大孕婦的需求，提高自然分娩質量。在新的醫療改革的背景下，孕婦對于助產士門診的關注點在不斷改變，有部分孕婦表示需要家屬一同參與，體現了社會支持系統在助產士門診及自然分娩中不斷的得到重視。

總之，助產士門診的介入能夠改變低危初產婦分娩意向，并提高這類孕婦對于分娩的心理適應力及對于自然分娩疼痛的客觀認知，同時有效加強產時應對能力，此類孕婦的有效反饋對于助產士門診將來的開設起到積極的推進作用。