23G微創玻璃體切除聯合玻璃體腔注藥治療外傷性感染性眼內炎的護理＊

張 迎 安 燕 王海瑩 張靜靜

（山東省眼科醫院，山東 濟南 250021）

感染性眼內炎是眼外傷最嚴重的并發癥之一，是指微生物經過傷口侵入眼內組織生長繁殖引起的炎癥反應，其大多數潛伏期短、發病急、進展迅速，短期之內即造成眼內組織的嚴重破壞，需要盡快急癥手術控制感染，挽救眼球[1]。眼內炎玻璃體切割研究（EVS）認為對于就診時視力光感的術后眼內炎患者應該立即行玻璃體切除術聯合玻璃體腔藥物注射術[2]。外傷所致的感染性眼內炎致病菌毒力強，視力預后差。盡管隨著眼科顯微手術的發展和廣譜抗生素的應用，眼內炎的治療有了很大的改觀，但其預后并不樂觀，圍手術期的護理也非常重要，現對我院2013年12月至2016年12月收治的視力光感的外傷性感染性眼內炎急診行玻璃體切除聯合玻璃體腔注藥術的患者圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組眼球穿通傷引起視力光感的感染性眼內炎患者18例，男17例，女1例，均伴有角膜裂傷口，其中伴有眼內異物6例，伴有不同程度的晶狀體囊膜裂傷11例。病程0.5～13 d，平均5 d。所有患者均為單眼發病，其中右眼13例，左眼5例。

1.2 手術方法 于入院后急癥行常規閉合三通道玻璃體切除術，術中應用23G玻璃體切割頭，在Re sight非接觸廣角鏡輔助下，術中打開灌注液前先抽取房水及玻璃體行病原學檢查及藥物敏感試驗，11例晶狀體囊膜裂傷者先摘除白內障，之后切除大部分玻璃體，6例伴有眼內異物者同時取出異物，裂傷未縫合者，縫合裂傷口，術中盡量不損傷視網膜。根據涂片結果及臨床表現，12例涂片見細菌，18例均未見真菌菌絲，術畢向眼內注入萬古霉素1 mg，頭孢他啶2.25 mg，地塞米松400 μg，待感染控制后，11例有視網膜裂孔或視網膜脫離者，二期行視網膜復位眼內填充術。患者全身及眼局部應用激素及抗生素抗炎抗感染治療，根據細菌培養和藥物敏感試驗結果，及時調整抗生素種類，懷疑真菌感染者禁用糖皮質激素治療。

1.3 結果 經過急癥手術和精心護理后，18例感染性眼內炎均得到控制，11例患者在眼內炎治療前合并視網膜脫離或者視網膜裂孔，炎癥控制后二期行視網膜復位術，其中8例行硅油內加壓術，3例行氣體填充術。經過6至12個月隨訪，視網膜均在位，17例視力有不同程度提高，其中13例視力達到0.3以上。1例外傷重伴有8 mm×5 mm大小異物導致后極部視網膜大片損傷，感染控制后最終視力無光感。患者術后眼壓為（12.0±3.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），較術前眼壓（8.2±3.3）mmHg明顯升高，其中2例術后出現硅油相關的眼壓升高，行硅油取出后眼壓得到控制，1例因視網膜大部分缺損，術后眼壓低，為硅油依賴眼。

2 圍手術期護理

2.1 心理護理 患者發生外傷性感染性眼內炎后視力下降嚴重，僅有光感，眼部癥狀嚴重，伴有眼痛、頭痛，需要盡快手術。由于患者緊急住院，對醫院環境陌生，自身疾病知識缺乏、經濟狀況和預后等因素的影響，患者容易出現焦慮和恐懼[3]。護士向患者耐心講解術前注意事項及手術的必要性和重要性，進行手術心理指導，調動患者及家屬的積極性，介紹術前用藥的目的和注意事項，了解患者的心理動態，及時給予疏導，降低患者的緊張和恐懼心理，8例患者因緊張出現血壓升高，術前給予地西泮口服鎮靜。

2.2 術前準備 眼盾包患眼：13例患者傷口未縫合，入院后先用眼盾包患眼，防止再次損傷。測量生命體征，注意有無體溫升高：嚴重感染性眼內炎可以擴散至全身，導致菌血癥，危及生命，體溫升高是感染擴散的重要觀察指標，本組患者入院時體溫36.2～37℃，未出現感染全身擴散。充分散大瞳孔：感染性眼內炎患者的前房通常有大量纖維素性滲出，瞳孔粘連不易散大，充分散大瞳孔，對玻璃體切除手術的準確操作和安全迅速地完成提供極為有利的條件。盡快給予復方托吡卡胺滴眼液點術眼散瞳，連點6次，每次間隔5 min，囑患者安靜閉眼，并壓迫淚囊3 min，縮短手術準備時間，保證術前有40 min散瞳時間。遵醫囑給予術前全身及局部抗生素的應用，利于感染的控制。

2.2 術中護理 備好平衡鹽灌注液，根據醫囑灌注液中加入抗生素，同時準備好鹽酸腎上腺素進行擴瞳，對于瞳孔粘連重的患者需備好虹膜拉鉤，進行瞳孔擴張。18例患者經過術前充分散瞳，僅有2例患者因炎癥反應重，虹膜粘連范圍大，瞳孔僅3 mm，術中應用虹膜拉鉤擴大瞳孔。應用23G玻璃體切割頭，做微創玻璃體切除術，減少手術時間。23G玻璃體切除做三通道可以不用打開球結膜，用穿刺刀直接置入套管，在Resight非接觸廣角鏡下進行眼內操作，本組患者手術時間為38～95 min。術中注意灌注液不易過高或者過低。抽取的前房及玻璃體標本及時送至檢驗科，并及時將結果告知醫生。

2.3 術后護理 術后根據眼內填充物質需要限制體位，8例行硅油內加壓術，3例行C3F8氣體填充術，取面向下頭位至硅油取出或者氣體吸收，7例為水眼，取自由體位，避免劇烈活動，術后初期進食易消化、纖維素多的食物，防止便秘，恢復期進食高營養、高維生素的飲食。術后繼續全身及局部應用抗生素，應用復方托吡卡胺滴眼液和阿托品眼膏減輕炎癥反應和防止瞳孔粘連。若患者出現明顯眼痛，首先要排除眼壓升高引起的疼痛，若眼壓升高，則根據病情給予相應降眼壓治療，若手術后麻醉作用消失后短時間發生疼痛，則口服非甾體類消炎藥雙氯芬酸鈉腸溶片或氨酚雙氫可待因片等止疼藥可減輕疼痛，本組患者感染均得到了及時控制，僅有1例因手術時間長病情復雜的患者，術后早期口服1次氨酚雙氫可待因片。因感染性眼內炎可能需要多次手術控制感染，要協助醫生和患者反復溝通。前房及玻璃體標本的培養結果及時告知醫生，并相應調整用藥，本組12例玻璃體標本培養為陽性，其中G+菌9例，其中表皮葡萄球菌5例，G-菌3例。實施床邊隔離，避免交叉感染[4]。注意手衛生，告知患者用過的棉棒等及時放入醫療垃圾桶。注意患者的體溫變化，若體溫升高，要及時告知醫師并判斷是否有感染擴散的可能，本組患者術后第3天平均體溫（36.57±0.29）℃，術后第7天平均體溫（36.43±0.20）℃，患者眼內感染及時得到控制，未出現感染擴散。

3 小結

眼外傷是感染性眼內炎的主要致病因素，其中主要為鐵質金屬所致的眼球穿通傷，病情復雜而緊急，可能需要多次手術，術前積極準備，特別是第一次急癥手術時，盡快進行手術，縮短術前準備時間，也有利于感染的控制[5]。術后的手術效果與患者的心理預期相差甚遠，患者多表現焦慮、恐懼等負性情緒反應，需要醫護良好的溝通和協作，注重做好心理護理和疾病宣教，爭取患者積極配合治療[6]，對患者心理的護理應該貫徹整個護理過程，在治療過程中根據患者的病情和心理需求，做好相應的護理讓患者充分認識到病情的嚴重性，并調動患者積極性。