一例兒童肝移植術后并發應激性胃潰瘍大出血的搶救及護理＊

劉 婷

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

近年來，隨著兒童肝移植相關醫療技術的發展，肝移植手術已成為治療兒童終末期肝病的最有效手段。肝移植術后往往需大量應用糖皮質激素聯合抗排斥及華法林抗凝藥物防止門脈血栓的形成。應激性潰瘍是指機體在應激狀態下發生胃及十二指腸黏膜的急性糜爛和潰瘍，臨床上易導致上消化道出血甚至穿孔[1]，約在2～15 d內出現胃潰瘍大出血[2]。有報道稱，應激性潰瘍危重患者的發病率僅為6%，但出血患者病死率接近50%[3]。因此，兒童肝移植術后早期應用糖皮質激素和華法林，一旦合并應激性胃潰瘍大出血，常表現為出血量大、速度迅猛、病情變化快、病死率高。2017年1月我院收治1例肝移植術后并發應激性胃潰瘍大出血的患兒，經積極救治和精心護理，患兒痊愈，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，3歲5個月，因“膽道閉鎖”于2014年出生后3月時行肝門-膽腸吻合術，2016年8月20日因肝硬化，門靜脈高壓癥出現消化道出血，胃鏡提示，食道胃底重度靜脈曲張，行曲張靜脈硬化劑注射治療，后出血停止，并于2016年9月25日行親體肝移植術，術后1個月肝功能恢復良好，順利出院。2017年1月6日 2:30因突發嘔血入院，出血量達300 mL，出現休克癥狀，經搶救患兒休克癥狀得以糾正。次日行胃鏡提示，胃體部有多個直徑0.5～1 cm的潰瘍病灶，通過與家屬溝通了解到，患兒出院后一直服用激素和抗凝藥物，且出血當日家長曾給患兒喂食堅果。患兒病情穩定后，繼續給予止血，抗炎，腸外營養治療，及抗排斥治療，20天后患兒順利出院。

2 護理

2.1 快速評估，搶救休克

2.1.1 糾正休克 患兒入院時，精神差，面色蒼白，口唇紫紺，四肢濕冷。立即給予持續心電監護，快速評估患兒生命體征，體溫35.2℃，脈搏169次/分，呼吸45次/分，血壓測不出，立即通知醫生，并迅速建立靜脈通路，患兒入院時已經出現了休克癥狀，外周靜脈癟陷，立即對患兒實施頸外靜脈穿刺，爭取了最佳搶救時機。臨床常用脈率/收縮壓來計算休克指數，以方便觀察休克進展程度。當休克指數為0.5時提示無休克，1.0～1.5提示存在休克，大于2.0則為嚴重休克[4]。 經評估，該患兒休克指數波動于1.0～1.5之間，提示發生失血性休克。 迅速評估出血量，用電子秤調節至毫升選項，將患兒嘔血污染一次性中單量減去清潔一次性中單量，評估患兒嘔血量約為300 mL。

2.1.2 清理呼吸道和吸氧 患兒平臥于搶救床上，床邊備吸引器和搶救車。檢查呼吸道，迅速清理口腔血液及嘔吐物、呼吸道痰液和分泌物。立即去枕平臥、頭偏向一側，預防誤吸。患兒血氧飽和度為95%，立即給予雙鼻導管氧氣吸入6～8 L/min，后血氣分析結果回報動脈氧分壓為95.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度為100%，調節氧濃度為2～3 L/min。

2.1.3 迅速補充血容量 入院急查血型并合血，血氣分析結果：實際碳酸氫根(AB)19.9 mmol/L、pH值7、二氧化碳分壓32.6 mmHg，提示患兒存在代謝性酸中毒，血紅蛋白56 g/L、紅細胞計數2.01×109個/L、紅細胞壓積均16.1%、血小板63×109個/L，凝血酶原時間15.3 s、并急查肝功，丙氨酸氨基轉移酶511.1 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶168 U/L，總膽紅素43.970 mol/L，堿性磷酸酶163.2 U/L尿素2.78 mmol/L。遵醫囑給予靜脈輸入碳酸氫鈉100 mL糾正代謝性酸中毒，葡萄糖鹽水300 mL快速補液。入院后1小時，配血后立即給予懸浮紅細胞1.5 u靜脈輸入，補充血容量。并給予新鮮冰凍血漿200 mL靜脈輸入，補充凝血因子。入院后3 h，患兒精神狀態較前好轉，肢端轉暖，測血壓95/52 mmHg、心率118次/分，血紅蛋白回升至91 g/L，嘔血停止。

2.2 病情平穩后的護理

2.2.1 藥物止血 為快速有效控制出血，患兒在搶救休克成功后，遵醫囑給予蛇毒血凝酶注射液0.5 U肌肉注射，促進血管破損處局部止血而不發生血管內凝血。研究表明生長抑素及其衍生物可使內臟血管收縮，減少門靜脈主干血流量的25%～30%，降低門靜脈壓12.5%～50%，同時還可抑制胃腸道和胰腺的內分泌，保護胃黏膜[5]。因此，立即使用生理鹽水48 mL+思他寧3 mg以4 mL/h的速度24 h持續靜脈泵入。為降低或避免應急狀態時并發的急性胃黏膜損害，遵醫囑給予生理鹽水20 mL+注射用奧美拉唑鈉20 mg以20 mL/h的速度靜脈泵入。

2.2.2 鹽水洗胃 經護士雙人合作成功置入胃管后，從胃管內注入去甲腎上腺素1 mg加冰生理鹽水100 mL洗胃，使出血的小動脈強烈收縮、血流減少、出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱[4]，從而達到止血及清除積血的目的。首次洗胃顏色為暗紅色胃內容物，后顏色逐漸變淡。洗胃后，常規連接胃腸減壓器，5天后胃內引流物顏色恢復正常。

2.2.3 病情觀察 勤巡視并密切觀察出血先兆，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、返酸、惡心等癥狀。掌握消化道出血的癥狀和體征，如嘔血、黑便、貧血、心率加快、煩躁、失血性周圍循環衰竭、低熱；觀察大便及嘔吐物和胃管引流出液體的性狀、顏色、量。準確判斷是否有出血及出血量，反復嘔血、胃管不斷引流出鮮紅色液體或血便次數多而稀薄，提示持續出血；遵醫囑及時測定血常規、紅細胞比容、出凝血時間、肝腎功能及電解質，幫助醫生有針對性的補液治療；觀察患兒的血壓、脈搏、血氧飽和度，嚴格記錄入量和尿量，避免因輸液量相對不足所致的休克不可逆轉，或因輸液過快過多、血壓升高導致的再出血或心力衰竭、肺水腫。

2.2.4 胃管及胃腸減壓的護理

2.2.4.1 留置及固定胃管 由于患兒年齡較小，不配合治療，留置胃管后需妥善固定，用長3 cm寬2 cm的彈力粘膏，豎向剪開2 cm，上半部分固定于鼻翼，下半部分兩條螺旋交叉固定于胃管上，再用另兩條彈力粘膏于胃管外露3 cm處，及6 cm處以“高舉平臺法”[6]分別固定于面頰處，及耳廓處。為防止患兒牽拉胃管而致使脫管的發生，采取保護性約束，同時向家屬講解約束的必要性，簽署約束知情同意書，每小時巡視患兒上肢約束情況，皮溫、皮色、肢端是否腫脹，每2～3 h予以適當松解。

2.2.4.2 胃腸減壓的護理 按時按量口服免疫抑制劑，在服藥前夾閉胃管，服藥后1 h連接胃腸減壓器，以保證藥物消化吸收。每24 h更換胃腸減壓器1次，當減壓器內液面高于2/3時及時傾倒。測量引流液量時將引流液倒于量杯中準確測量，治療后期引流量減少時用50 mL空針抽出測量，以保證測量的準確。為防止胃管堵塞，每天遵醫囑給予患兒涼開水10 mL沖洗胃管qid，并及時觀察引流液是否能順利引出，如有阻塞迅速沖洗胃管，必要時給予更換。患兒留置胃管第3天流液中可見清透明胃液及少量咖啡色凝固血塊，第5天引流液完全清亮，拔除胃管。

2.2.5 營養支持 急性出血期禁食，并通過中心靜脈給予完全胃腸外營養。出血停止后溫涼流質、半流質、易消化飲食逐漸過渡，以使上消化道逐漸適應。患兒出血停止后繼續觀察48 h，無繼續出血，首次給予10 mL水口服。患兒無不適，給予配方奶30 mL。停止出血72 h后開始進食稀飯、軟爛面條等半流質飲食。3天后過渡到正常飲食。

2.2.6 心理護理 患兒年齡較小不能配合治療，治療期間需禁食水，患兒常饑餓哭鬧，護士為患兒講解兒童讀物，或播放患兒喜歡的動畫片等，并告知家屬，耐心安撫患兒，切勿心急訓斥患兒。2 h后患兒情緒逐漸穩定，基本配合各項護理操作。

2.2.7 健康宣教 通過與患兒父母進一步溝通了解到，患兒家屬對疾病的認知不夠，主要表現在患兒父母常給患兒喂餅干、薯條等零食。研究表明[7]，飲食不當是引起胃潰瘍出血的主要誘因，大多因進食粗纖維、不易消化或刺激性食物以及進食過急、過飽等，使潰瘍面破裂引起大出血。因此，指導家屬膽肝移植術后患兒飲食應該以清淡、易消化為主，忌食過硬，過油食物。向患兒家屬宣教關于胃潰瘍出血的觀察和護理方法并囑其及時復查。

3 小結

肝移植術后患兒，由于應用糖皮質激素及抗凝劑等，往往表現為出血量大、病情發展迅速、易反復、夜間多發等特點，同時幼兒無主訴、不配合，給臨床護理工作帶來了挑戰。護士應合理分工，迅速完成評估，及時搶救休克，積極止血，嚴密觀察患兒病情變化，有針對性的給予患兒家屬相關健康宣教，有效控制胃潰瘍的發展，防止再出血的發生，促進患兒早日康復。